▶ 종합비타민제 효용성 논란, 1월 27일자
▶ 신장신경차단술의 혈압강하 혜택 논란, 5월 5일자
▶ 페노피브레이트 효과성 논란, 5월 26일자
▶ 당뇨병 환자에 대한 운동요법 , 8월 25일자

사전적으로 '서로 다른 의견의 대립과 이에 대한 논의'를 의미하는 논쟁. 2014년 한해 동안도 의학계는 다양한 분야에서 끊임없는 논쟁에 시달렸다.

기존 상식이나 당초 기대를 완전히 뒤집는 연구 결과가 새롭게 나오면서 학계 간 의견이 엇갈리는 현상을 보였는가 하면, 제도변화나 사회적 현안과 관련해 학계 이슈가 주목을 받기도 했다.

한때 만병통치약처럼 여겨지면서 제약사들의 효자상품 노릇을 했던 종합비타민제는 그 명성이 예전같지 않아졌다.

지난해 말 고용량 종합비타민제를 장기간 복용해도 심혈관사건 발생률을 낮추지 못했다는 TACT(Trial to Assess Chelation Therapy) 연구 결과(Ann Intern Med 2013;159:797-805)가 발표되면서 불거졌던 효용성 논란은 여전히 현재 진행형이다. 암 예방 및 치료효과 면에서는 암종별로 의견이 다소 엇갈리는 편이지만 결핍이 없다면 굳이 종합비타민제 복용을 고집할 필요가 없다는 게 일반적인 견해다.     

미국예방서비스태스크포스(USPSTF)는 "현재까지 연구를 검토한 결과 영양결핍이 없는 건강한 집단에서 멀티비타민 또는 영양보충제가 암이나 심혈관질환의 예방에 있어 이로움과 해로움을 평가할 만한 근거가 충분하지 않다"고 성명을 발표했다.

국내에서도 국립암센터 명승권 박사(가정의학클리닉)를 필두로 대한가정의학회에서 "비타민은 보충제 형태보다는 과일, 채소 등을 통해 얻는 게 유익하다"며, 비타민을 건강기능식품의 마케팅 수단으로 이용하는 데 경고 메시지를 보냈다. 

반면 일각에서는 고용량 비타민C를 암치료에 활용하는 사례도 보고되고 있고, 비타민결핍군에게조차 비타민제 복용이 무익하다는 식의 의견이 확산되는 데 대해 우려도 제기되는 상황이어서 향후 연구 결과를 지켜봐야 할 것으로 보인다.

미국심장학회(ACC)에서는 약물로 혈압이 조절되지 않는 저항성 고혈압 환자에서 마지막 보루로 여겨졌던 신장신경차단술(RDN) 연구가 1차종료점을 달성하는 데 실패한 것으로 보고됨에 따라 논란이 일었다.

SYMPLICITY HTN-3 연구는 앞서 시행됐던 1·2 연구에서 모두 드라마틱한 혈압강하 효과를 입증한 데다 그 중 환자수가 가장 많고 '샴(SHAM) 프로시저 방식'이 적용됐다는 점에서 기획 단계부터 주목을 받았으나 6개월 후 진료실혈압과 24시간 활동혈압, 가정혈압 모두 대조군과 차이가 없는 것으로 확인되면서 참패를 기록했다.

이에 유럽고혈압학회(ESH)는 RDN에 대한 지지성명서를 냈고 국내에서도 관련 학회에서 찬반토론이 벌어지는 등 화제가 됐는데, 환자 블라인드 방식이나 짧은 관찰기간 등 연구 디자인상의 한계점도 영향을 미칠 수 있는 만큼 효과가 있는 환자군을 확인하기 위한 추가임상이 필요하다는 방향으로 결론이 내려졌다. 희망을 버리기엔 아직 이르다는 견해가 주를 이루고 있어 후일을 기약해야 할 것으로 보인다.

내분비 분야에서는 최근 몇 년간 고중성지방혈증 치료제들의 효과를 검증한 연구가 잇달아 실패하면서 과연 고중성지방혈증을 치료해야 할지를 두고 학계의 의견이 엇갈렸다.

ACCORD Lipid 연구(NEJM 2010)와 FIELD 연구(Lancet 2005) 모두에서 페노피브레이트가 추가 효과를 입증하지 못했기 때문. 지난해 미국심장학회(ACC)·미국심장협회(AHA)가 발표한 콜레스테롤 가이드라인에서 중성지방 관리에 대한 내용이 빠진 것도 한 몫을 했다.  

국내에서는 내분비내과 의사들이 고중성지방혈증 치료제를 '적극적으로 써야 한다'는 입장을 밝힌데 반해, 심장내과 의사들은 '쓰긴 쓰되 필요한 사람만 골라서 써야 한다'고 주장했다.

한편 제2형 당뇨병 환자들을 대상으로 적극적인 생활습관 개선의 효과를 평가한 Look AHEAD 연구는 심혈관사망, 비치명적 심근경색, 뇌졸중 발생률 등을 포함한 1차종료점 달성에 실패하고, 심혈관질환의 모든 위험인자를 포함한 2차 종료점과 기타 심혈관 예후에도 대조군과 차이를 내지 못해 전문가들을 혼란에 빠뜨렸다.

일부는 당뇨병 환자에서 운동요법의 필요성에 의문을 제기하기도 했지만, 대부분은 이번 결과를 확대해석하는 데 경계를 표하면서 실패 원인 분석에 집중했다. 현재로서는 무조건적으로 운동강도를 높이기보다는 적당한 식사조절과 운동을 병행함으로써 장기간 체중감량을 유지하는 게 중요하다는 결론이다.

▶ 담뱃세 인상 관련 금연요법에 관심 집중, 10월 20일자
▶ 원전 주민 갑상선암 책임 논란, 10월 27일자
▶ 비만대사수술 안전성 논란, 11월 10일자

전 세계가 강력한 규제책을 앞세워 흡연과의 전쟁에 나서는 데 발맞춰 우리나라에서도 9월 금연종합대책의 일환으로 담뱃값 인상안이 발표됐다. "효과적 금연정책"이라는 주장과 "세수확보를 위한 꼼수"라는 주장이 팽팽히 맞서기도 했지만, 전반적으로 금연클리닉을 찾는 발걸음이 크게 늘어나는 등 금연에 대한 관심이 높아졌다.

이에 본지에서는 부프로피온, 바레니클린, 니코틴 대체요법으로 대표되는 금연치료의 1차약물과 전자담배의 효과, 심혈관 및 정신건강질환을 동반한 환자에서 약물 사용 시 주의할 점을 짚어봤다.

또, 고리원전 인근 주민에게 발병한 갑상선암에 대해 원전 측의 책임을 일부 인정하는 첫 판결이 나오면서 논란이 됐다. 재판부는 판결의 근거로 서울대 의학연구원 원자력영향·역학연구소의 보고서를 들었는데, 연구팀은 통계적인 유의성일 뿐 원전의 방사선 노출과 갑상선암 발병 사이의 인과관계를 담보할 수는 없다고 밝혀 결론을 내리기 힘든 상황이다.

이와 관련 최근에는 원자력발전소 방사선의 영향으로 갑상선암에 걸렸다고 주장하는 피해 주민 1336명이 한국수력원자원을 상대로 집단 손해배상소송을 청구한 것으로 밝혀져 당분간 파장이 사그라들지 않을 전망이다.

의학계는 물론 우리나라를 가장 뜨겁게 달궜던 이슈 중 하나는 가수 신해철 씨 사망사건과 관련해 안전성 논란에 휩싸였던 위밴드수술이다. 학계에서는 위밴드수술을 포함한 비만대사수술이 초고도비만 환자의 유일한 치료대안으로서 당뇨병 치료 효과까지도 주목을 받던 상황이라 그 타격이 더욱 컸다.

비만대사수술의 적용기준이 점차 완화되는 세계적 추세에도 불구, 국내에서는 여론이 악화되면서 2016년부터 적용 예정이었던 비만대사수술에의 보험적용이 무산될 위기에 처했다.

▶ 미국당뇨병학회 연례 가이드라인, 1월 20일자
▶ 미국 국립종합암네트워크 가이드라인, 2월 10일자
▶ 유럽간학회(EASL) C형간염 지침 대폭 개정, 4월 28일자

12장의 달력을 넘겨 새로운 해를 맞듯 2014년 업데이트된 가이드라인에도 많은 변화가 있었다. 첫 선을 보인 지침이 있는가 하면 기존 가이드라인을 대대적으로 뜯어고친 개정작업도 진행됐다. 치료옵션들의 근거가 마련되면서 가이드라인은 보다 구체적인 양상으로 진화했다.

올해 업데이트된 가이드라인들은 하나같이 진단과 치료에서 옵션의 다양화를 추구했다.

미국당뇨병학회(ADA)는 2014년 벽두부터 연례 가이드라인을 업데이트하면서 당뇨병 선별검사에서 당화혈색소(A1C)의 유용성을 강조하고 나섰다. ADA는 A1C 검사를 2010년 가이드라인부터 포함시켰는데 공복이 필요없고, 1일 간 변동폭이 적다는 점이 장점으로 꼽힌다.

이와 관련 일본은 A1C 6.5%의 기준을 일찍부터 적용해 왔지만, 미국은 비교적 최근에 A1C를 진단기준으로 포함시키면서 단독기준으로 적용하기에 부족하다는 의견에 부딪혀 온 상황이라 눈길을 끌었다.

또한 지난 가이드라인에서 A1C 적용의 제한점으로 지적됐던 인종과 빈혈·이상혈색소증을 동반한 환자의 문제를 별도로 정리했다는 점도 특징이다.

진단부분에서는 A1C를 공복혈장혈당 및 2시간 75g 경구당부하검사(OGTT)와 구분했고, 무증상 환자에 대한 검사 부분에서 체질량지수(BMI)의 기준점과 검사간격에 대한 내용을 별도로 명시했으며, 예방전략에서도 메트포르민에 대한 내용을 쉽게 파악할 수 있도록 했다.

미국 국립종합암네트워크(NCCN)도 비소세포폐암(NSCLC) 가이드라인을 업데이트했다. 작년에 이어 올해 3번째 버전으로 NSCLC 분야에서 활발하게 연구들이 진행되고 있음을 단적으로 보여주는 예다.

EGFR 변이 양성 환자에서 아파티닙을 1·2차 치료제로 권고한 부분이 가장 큰 변화다. NSCLC의 병기구분, 알고리듬은 동일하지만 진단을 비롯한 각 병기별 세부 관리전략이 추가·수정됐고 권고등급도 변화된 부분이 있어 전반적으로는 보완됐다는 인상이 강했다. △수술 후 환자 구분 추가 △진단·관찰 및 EGFR·ALK 변이 강조 △아파티닙 추가, 젬시타빈 강등이 눈여겨 볼만 하고, 화학요법 부분에서도 업데이트가 이어졌다.

유럽간학회(EASL)의 C형간염 가이드라인도 대대적으로 수정돼 향후 치료판도가 어떻게 흐를지 주목받았다.

지침이 발표될 당시 6개월 이내 승인이 예상되는 치료제를 적용시켰기 때문에 아직 시장승인이 안 된 다클라타스비르(daclatasvir)를 포함하고 있다는 게 앞서 공개된 미국간학회(AASLD) 가이드라인과 가장 큰 차이다.

유전자형 1형 C형간염 바이러스(HCV) 환자의 표준치료로 최근까지 쓰였던 보세프레비르(boceprevir) 또는 텔라프레비르(telaprevir) 3제 병합요법의 역할이 부작용 문제로 미미해졌고, 해당 유전자형에서 6개의 옵션을 제시해 선택의 폭을 넓혔다. 여기에 인터페론 + 리바비린을 병합한 치료와 인터페론이 제외된 치료법 모두가 포함된다.

한편 유전자형 2형 C형간염 환자에서 최상의 치료는 소포스부비르와 리바비린의 12주 병합요법으로 AASLD 가이드라인과 동일하며, 이 치료가 적용될 수 없는 상황에서는 기존 페그인터페론·리바비린 병용요법을 사용하면 된다.

▶ 국내 HIV·AIDS 진단 및 치료 임상진료지침, 2월 3일자
▶ 결핵및호흡기학회 기침진료지침, 4월 21일자
▶ 전립선학회 한국형 PSA 관리 전문가 합의, 10월 13일자
▶ 간학회 B형간염 가이드라인 부분 개정, 10월 27일자

국내 학회 가이드라인 역시 국내 근거 마련을 토대로 지침에 현실적인 변화를 이끌었다.

대한에이즈학회 HIV·AIDS 진단 및 치료 임상진료지침위원회가 개발·배포한 가이드라인은 작년 8월에 완성됐지만, 가이드라인 요약판이 Infection & Chemotherapy 45호(2013년 12월)에 게재되면서 사실상 올해부터 적용되기 시작했다. 이전 개정판이 나온 지 약 30개월이 지난 만큼 바뀌거나 추가된 부분이 많았다.

진단 및 치료, 동반질환자의 관리 등 12가지 항목이 새롭게 추가됐는데 눈에 띄는 부분은 CD4+ T 세포수와 상관없이 조기 항레트로바이러스 치료를 강조하고 있다는 점이다.

대한결핵및호흡기학회 기침진료지침도 첫 선을 보였다. 핵심은 기침이 2주 이상 계속되면 결핵, 흡연, 환경 요인을 살피고, 3주가 넘어가면 감염후증후군 및 비염, 천식을 의심해 봐야한다는 것이다. 이는 기침이 폭넓은 호흡기 질환의 원인을 차지하고, 호흡기 감염이 전파되는 주요 기전이라는 이유에서다.

시기별 알고리듬을 제시하긴 했지만 시기에 상관없이 환자들의 병력청취가 우선돼야 하고, 폐섬유화증, 결핵 등의 감별 차원에서 흉부 X-ray 검사의 역할이 중요하다고 강조했다. 그 외에 2004년 이후 10년만에 나온 천식진료지침이 나왔고, 만성폐쇄성폐질환(COPD) 진료지침 개정안도 발표됐다.

한편 신약들의 의학적 근거가 다소 부족하더라도 혜택이 크다면 이를 충분히 고려해 봐야 한다는 원칙은 국내도 별반 다르지 않았다.

지난 대한간학회 추계학술대회에서 발표된 만성 B형간염 가이드라인의 부분 개정이 이를 대변했다. 연세의대 이관식 교수(강남세브란스병원 소화기내과) 주도로 진행된 이번 개정은 라미부딘 내성을 포함해 국내에서 문제가 되는 다약제 내성환자 대상으로 테노포비르 단독요법을 추가한 것이 특징이다.

2011년 가이드라인에는 테노포비르가 국내 도입된 지 얼마 지나지 않은 시점이라 단독사용에 대한 근거수준이 약했지만 올들어 국내 대규모 다기관 연구결과들이 공개되며 적극 반영됐다.

내년 예정된 '전면' 개정을 앞두고 '부분' 개정을 먼저 공개한 데 일부 잡음이 일었지만, 추후 공청회를 거쳐 내년에 확정될 가이드라인 개정판은 약제 내성 항바이러스제 사용 부분에는 변화가 없을 예정이다.

대한전립선학회의 PSA 관리 전문가 합의에도 큰 진전이 있었다. 그동안 PSA 수치가 2.5 혹은 3이 되면 조직검사를 권하는 등 개원가는 물론 학회조차도 명확한 가이드라인이 전무한 실정이었는데, PSA 수치를 이용한 전립선암의 조기발견 지침인 '전립선 건강증진 프로그램'을 통해 PSA 검사주기와 시작시점, 조직검사의 적응증과 시작시기, 추후 간격까지 제시했다.

시작연령을 40대부터로 설정하고 PSA 수치를 3이상으로 잡아 진료현장에 혼란을 피했으며 혈중 PSA 절대수치뿐만 아니라 수치변화에 주목했다.

▶심혈관질환·우울증 즉각 관리, 3월 17일자
▶기분장애 환자에서 비만치료의 중요성, 3월 24일자
▶만성질환과 동반된 우울증 치료, 8월 4일자
▶노인 암환자 치료전략, 5월 12일자
▶급증하는 노인 우울증 치료, 10월 6일자

2014년 한해동안 주목할만한 또하나의 치료 트렌드는 '동반질환 관리 전략'에 대한 관심을 꼽을 수 있다. 이와 함께 빠른 속도로 고령사회에 진입하면서 노인인구가 차지하는 비율이 늘게 돼 이들에 대한 별도의 관리전략이 점차 중요해지는 추세다. 

올해 초 미국심장협회(AHA)는 급성관상동맥증후군 환자에서 우울증도 위험요인으로 관리가 돼야 한다는 내용의 권고안을 발표했다.

권고안에서는 "심혈관질환 발병 위험요인에는 흡연, 비만, 당뇨병, 신체활동저하, 혈중 지질이상 등이 있지만 우울증 역시 심혈관질환 예후에 부정적 영향을 미치므로 적절한 관리가 필요하다"는 내용을 강조하고 있다.

매년 급성관상동맥증후군의 발병률과 재발률이 급증하는 추세인 데다 전 세계 인구의 약 5%가 우울증을 앓고 있는 만큼 두 질환을 동반했을 시 발생하는 비용과 삶의 질에 미치는 영향이 크다는 점에 무게를 둔 것이다.

국내 전문가들도 심혈관질환자에서 동반된 우울증이나 우울증상의 진단이 과소평가 되고 있는 현실을 경계하면서 우울증 선별검사 및 치료를 적극 시행할 것을 피력했다.

같은 맥락에서 당뇨병 또한 우울증을 동반할 경우 장기적으로 혈중 CRP 수치가 높게 유지되는 등 치료효과 및 증상호전을 떨어뜨린다는 일련의 보고들이 나오고 있어 관련 연구가 지속되는 상황이다.

비만이 정신건강에 미치는 해악과 함께 역으로 정신건강질환자에서 동반되는 대사증후군과 비만관리도 올 한해 정신의학계의 중요한 이슈였다. 기분장애와 비만 발생률이 모두 증가 추세를 보이는 가운데 학계는 두 질환이 동반될 경우의 위험성에 주목했다.

학회 전문가들은 기분장애 환자에서도 생활습관 중재요법의 기본적인 원칙이 지켜져야 함은 일반인과 동일하지만 초기반응이 느릴 수 있다는 점을 감안해야 하고 약물치료는 최후의 선택이 돼야 한다고 강조했다.

최근 국가암등록통계에 따르면 우리나라 국민들이 평균 수명인 81세까지 생존할 경우 암에 걸릴 확률은 36.9%로 3명 중 1명은 암에 걸린다는 분석이 나온다. 2011년 기준 연령군별 통계에서 전체 암환자 70만명 중 65세 이상 노인이 40만명에 육박하는 것으로 조사됐고, 연령이 증가할수록 암 발생 위험도 증가하는 것으로 밝혀졌다.

노인 암환자의 치료는 젊은 연령대와는 다르게 접근해야 한다는 방향으로 의견이 모이고 있지만 구체적으로 수술, 항암화학요법 등 공격적인 치료를 해야 할 것인가에 대한 문제부터 재발암 혹은 이차암을 발견하기 위한 선별검사 시행 여부에 이르기까지 논란이 많다.

특히 현재 암 치료전략의 대부분이 65세 미만 환자들을 대상으로 한 임상시험에 근거해 개발됐다는 점에서 근거도 전무한 상황이다. 전문가들은 정확한 노인평가에 의한 기대여명을 예측해 혜택이 있는 환자군에 한해 치료를 진행하도록 권고하면서 65세 이상 연령대를 임상연구에 포함시키는 방안도 모색하고 있다. 

사회구조 변화와 함께 가파르게 치솟고 있는 노인 우울증 발병률도 중요한 이슈인데, 국내 조사 결과 전 연령대 가운데 70세 이상에서 우울증을 동반한 환자 비율이 가장 높았다.

은퇴 후에 따르는 외로움, 허탈감, 무기력감 등이 주원인으로 지목되고 있으며, 이들 중 15~25%는 일상생활에 지장을 받고 있고 그로 인한 자살 문제도 심각하다. 감별이 어려워 조기진단이 힘들다는 점도 노인 우울증 치료의 난관 중 하나인데, 이에 대한 해답으로 맞춤치료가 제시됐다.

▶ 당뇨병 치료 SGLT-2 억제제 주목, 1월 6일자
▶ 고콜레스테롤혈증 치료제 PCSK9 개발 동향, 2월 17일자
▶ 에제티미브 IMPROVE-IT 연구 성공, 12월 8일자

국내외 가이드라인이 최신 치료 옵션의 충실한 반영을 표방했다면 약물 분야에서는 새로운 타깃 치료제의 등장과 함께 기존 승인 약물들의 유효성과 안전성 연구들이 꾸준히 발표가돼 의학적 근거마련에 집중한 양상을 나타냈다.

국내 당뇨병 치료제 시장은 지난해 11월 다파글리플로진(dapagliflozin)의 승인을 계기로 SGLT-2 억제제 계열 당뇨병 치료제에 관심이 집중됐다.

이를 반영하듯 미국 임상시험등록기관인 ClinicalTrials.gov에 따르면, 엠파글리플로진(empagliflozin), BI 44847, 이프라글리플로진(ipragliflozin), 루세오글리플로진(luseogliflozin), 얼투글리플로진(ertugliflozin), 토포글리플로진(tofogliflozin), EGT 1474, LX 4211, ISIS 388626 등 구체적인 성분명이 붙지 않는 제품까지 합쳐 총 10여 개의 제품이 개발 중이다.

제약사들이 앞다퉈 SGLT-2 억제제 개발에 뛰어든 데는 기존 약제에 비해 혈압감소와 체중감소 효과를 더해 차세대 경구용 제제가 될 것이라는 전망이 조심스레 나오기 때문이다. 당뇨병 약물이 평생 복용해야 하는 특성을 감안하면 기대효과는 더욱 클 것이라는 데 힘을 보태고 있다.

PCSK9 계열 약제도 주요 이슈로 떠올랐다. 스타틴은 이상지질혈증 환자의 90%에게 투여되고 있을 만큼 효과가 뛰어난 약물이지만 일부는 고용량 스타틴을 투여해도 여전히 LDL-C가 높은 가족성 고콜레스테롤혈증 환자들이다.

이들에게 PCSK9 계열 약제가 하나의 대안으로 부상하고 있는데 인슐린처럼 피하주사 형태지만 한 달에 한 번 또는 두 번만 맞으면 되기 때문에 관심이 뜨겁다.

개발되고 있는 PCSK9 계열 약물은 대략 8개 품목으로 요약된다. 암젠의 에볼로쿠맙(evolocumab, 코드명 AMG145), 리제네론·사노피의 알리로쿠맙(alirocumab, 코드명 SAR236553, REGN727), 노바티스의 LGT209, 화이자의 PF 04950615(RN316), BMS의 BMS-844421, 산타리스의 SPC5001, 앨나일램의 ALN-PCS02, 릴리의 LY3015014 등이다.

현재 가장 빠른 움직임을 보이는 약물은 암젠사의 에볼로쿠맙과 리제네론·사노피의 알리로쿠맙이다.

한편 미국심장협회(AHA 2014) 연례학술대회에서 발표된 IMPROVE-IT 연구를 계기로 소장에서 저밀도콜레스테롤(LDL-C)의 흡수를 막아주는 에제티미브(제품명 이지트롤)가 다시금 관심을 받았다. IMPROVE-IT 연구에서 에제티미브는 비스타틴계 약물의 심혈관 예방 효과를 입증했다.