PSA 수치를 이용한 전립선암의 조기발견 지침인 '전립선 건강증진 프로그램(Prostate Health Promotion Program)'에서 눈에 띄는 점은  PSA 검사 주기 및 시작시점, 조직검사 적응증 및 시작시기, 추후 간격까지 제시가 됐다는 것이다.

 

특히 시작연령을 40대부터 설정하고 PSA 수치를 3이상으로 잡아 진료 일선에 혼란을 피했다.

세부적으로 살펴보면 혈중 PSA 측정 시작 연령 및 측정 간격은 40세부터 시작해 PSA 1.0ng/mL을 기준으로 이상이면 1년 간격, 미만이면 2년 간격으로 측정할 것을 명시했다.

50대 이후는 매년 측정하고 75세 이상은 증상이 없으면 추천하지 않는 것을 원칙으로 했다.

이어 초기 조직 검사 기준은 PSA 3.0ng/mL 이상으로 통일했고 PSA가 1이상이고 3미만인 경우는 PSA의 증가 속도(PSAV)0.35ng/mL/년 이상이면 조직검사를 실시해야 한다.

조직검사 재검은 1년 이내 재검시 ASAP는 타깃부위에 확대된 재검과 2개 코어(core) 이상 다발성,고등급 상피내 종양(HGPIN; high-grade prostate intraepithelial neoplasia), PSA가 10이상인 경우가 해당된다.

여기서 HGPIN은 조직검사 결과 발견되는 대표적인 전립선암의 전구 병변이다. 이 단계는 전립선암이 아니기 때문에 전립선암에 준한 치료를 요하지는 않지만 절반 정도의 환자가 전립선암으로 진행하는 것으로 알려져 있어 세밀한 추적검사가 요구되고 있다.

그 외에는 PSA가 3~10인 경우 PSAV 0.75ng/mL/년 이상 또는 PSA가 2배되는 시간(doubling time)이 3년 미만일때, 또 PSA가 3~10 percent free 10% 미만이면 2년 이내 조직생검을 해야한다.

또 5-Alpha Reductase 투여 대상 환자에서도 PSA 검사주기와 조직검사 기준이 나와있다.

PSA 주기는 초기 PSA 수치를 측정한 후 약제 투여 후 첫 2년은 6개월 그 이후는 6개월 또는 1년 간격으로 실시하는 것으로 했다.

초기 조직검사는 약제 투여중 PSA 2ng/mL 이상 또는 1이상이면서 2회 이상의 연속적인 상승이 발견되면 조직검사를 시행할 수 있다.

이와 함께 조직검사의 1년 이내 재검은 일반 환자와 같지만 PSA가 4이상인 경우로 차이점를 뒀다.

이 외에는 PSA의 3회 이상 연속적 상승과 PSA가 1~4이면서 percent-free 10% 미만이면 2년 이내 생검을 실시하는 것으로 제한했다.

△ "전립선암 발견, 젋을수록 적극적이어야"
그동안 PSA 수치가 2.5 혹은 3이 되면 조직검사를 권하는 등 개원가를 아울러 학회조차도 명확한 가이드라인이 전무한 실정이었다.
 
이 같은 상황에서 지난 9월 22~26일 전립선 주간에  한국형 PSA 관리 전문가 합의가 공개가 됐다.

 

이번 프로그램을 총괄한 대한전립선학회 기획이사인 박홍석 교수(고려대 구로병원)는 "전립선 건강증진 프로그램이 전립선암의 전반적 가이드라인을 대변할 수는 없겠지만 PSA에 대한 전문가 제안을 통해 의료진들이 공유할 수 있도록 도울 방침"이라며 "PSA 검사 주기 및 시작시점, 조직검사 적응증 및 시작시기, 추후 간격까지 지침을 주자는 의미에서 외국 사례와 국내 논문들을 참조해 기본 틀을 짰다"고 말했다.

이어 그는 "특히 혈중 PSA 절대수치뿐만 아니라 PSA의 변화를 이용했다. 저병기 저위험 전립선암의 경우 고령의 환자에서는 치료 효과에 대해 아직 논란이 있지만 기대여명이 긴 환자에서는 적극적인 치료가 환자의 생존율을 증가시킨다는 증거가 계속해서 나오고 있다"고 강조하면서 "전립선암은 고령에서 발생률은 높지만 임상적 의미가 낮고 비교적 젊은 연령층에서는 발생률은 낮지만 임상적 의의는 크기 때문에 보다 적극적인 환자 발굴이 중요하다"고 설명했다.

이는 PSA 혈중농도가 전립선암의 조기발견에 유용한 지표이기는 하지만 다양한 한계점을 가지고 있다는 점을 인정해 특히 40대처럼 비교적 젊은 연령층에는 절대수치만 가지고는 진단이 제한되고 있다.

때문에 이번 프로토콜이 PSA 혈중 절대수치와 함께 수치의 변화를 이용해 위험군을 발굴하기 위한 것으로 기존 NCCN 지침들을 참고하는 한편 전립선학회 전립선암 전문가들의 의견을 모아 합리적인 지침을 만들었다고 박 교수는 밝혔다.

또 그는 "당초 연령대별로 구분을해 PSA 수치를 설정해보려고 했지만 오히려 개원가에서 혼란이 예상돼 일단 40대를 기준으로 시작점을 설정했다"면서 "국내 데이터가 외국사례와 비교해 많지는 않은 실정이지만 PSA 수치 4이하에서도 전립선암으로 발전하는 경향이 17~20% 수준으로 보고되고 있어 이를 기준에 적극 반영했다"고 이번 지침의 PSA 수치 설정에 대해 언급했다.

한동안 논란이 됐던 PSA 검사의 과잉진단과 유효성 논란과 관련해서 "일반적으로 건강한 대중을 대상으로 PSA 선별검사를 얘기하는 것은 아직까지 시기상조라는 일각의 의견이 있는 것은 사실이지만 본인 몸에 이상을 느껴 내원하는 환자의 경우에는 얘기가 달라진다. 즉 필요성 측면에서는 관잉진단과 유효성 얘기가 나올 수가 없다"고 지적했다.

이와 관련 "전립선암이 느리게 자라는 종양의 특징을 가졌지만 외국의 사례도 수술연령이 60대에서 50대까지 낮아지고 있다. 이제는 생활양식이 서구화 되면서 보다 젊은 연령대에서 엄격하게 초기에 전립선암을 발견해 절제와 같은 조기 수술 결정보다는 환자의 삶의질(QOL)을 고려해 상황에 맞는 환자관리를 하자는 개념으로 전환됐다"고 강조하면서 PSA 선별검사는 환자관리에 있어 조기 검진과 예방적 측면이 중요하다고 덧붙였다.

한편 본 프로그램의 의사용 지침서에는 혈중 PSA 절대수치 및 변화에 따른 일차 전립선조직검사 및 2차 전립선조직검사에 대한 시기에 대한 내용이 포함됐으며, 환자용 안내책자에는 전립선암에 대한 간단한 설명과 함께 본인이 직접 혈중 PSA 수치를 기록하고 변화를 알아볼 수 있는 도표가 함께 마련됐다.