[메디칼업저버 신형주 기자] 정부는 건강보험 재정 효율화를 위해 의료적 필요도에 기반한 급여기준으로 개편한다.

보건복지부는 28일 제3차 건강보험정책심의위원회를 열고 건강보험 지속가능성 제고방안을 보고, 확정했다.

복지부의 이번 건강보험 지속가능성 제고방안에 따르면, 건강보험 혜택을 유지하되, 재정누수 요인은 척절히 점검, 관리하고 건강보험 재정효율화를 추진방향으로 설정했다.

추진과제는 △의료공급측면은 의료적 필요도 기반 급여기준·항목 재점검 △자격관리측면은 공정한 자격·부과제도 운영 △의료이용측면은 합리적 의료이용 유도 △재정관리측면은 불법행위 엄단 및 비급여 관리 혁신 등이다.
 

의료 필요도 기반 급여기준·항목 재점검 과제는 올해부터 이미 급여화된 MRI·초음파 중 △재정목표 대비 지출 초과 항목 △이상사례 발견 항목 중심으로 급여기준을 명확하게 하고 개선한다.

그 밖에 재정 규모가 큰 MRI·초음파, 급여 전환된 등재·기준 비급여 항목도 이용량, 급여기준 등을 검토, 분석 후 필요 시 개선을 추진할 방침이다.

전문심사 확대 및 전산시스템을 개선하고, MRI 등 이용량 급증 항목은 사전예고 후 선별집중심사 등을 통해 진료비 심사를 강화할 계획이다.

영상촬영 청구량이 높은 다촬영 의료기관에 대해서는 현장점검도 실시한다.

정부는 근골격계 등 MRI·초음파는 의학적 타당성 등을 검토해 필수적인 항목 중심으로 제한적으로 급여화를 추진한다.

그 외 등재·기준 비급여는 의학적 유용성, 치료효과성, 재정부담 등 급여진입 기준 적합여부를 재검토해 급여화하며, 잔여 급여화 검토 대상 항목 재점검을 위한 △전문가·가입자 등 의견수렴 △자문회의 등을 추진한다.

본인부담률 결정기준 정비와 평가 우선순위 결정절차를 마련하는 등 선별급여 관리도 개선한다.

정부는 약품비 관리 강화로 약제 관련 진료비 증가 추이를 완화시킬 방침이다.
 

2020년 7월 제네릭 약가제도 개편 이전 기등재 약제에 대해서도 약가 차등 적용기준을 확대한다.
기준요건 충족 여부를 평가해 최대 27.75%를 인하한다는 것이다.

약가제도 개편은 제네릭 등재 시 기준요건인 △자체 생물학적동등성시험 실시 △식약처 등록 원료의약품 사용 등의 충족 여부에 따라 미충족 요건 하나당 15%씩(최대 27.75%) 약가를 인하한다.

임상적 유용성 등이 불분명한 약제 중 연간 청구액 200억원 이상이며, 외국 1개국 이하에서 급여되고 있는 경우 약제 재평가를 실시한다.

특허만료 만성질환 약제 등을 외국 약가와 비교하는 재평가 방안도 마련할 계획이다.

정부는 고가약의 경우 신규 등재 시 다양한 유형의 위험분담제를 적용해 관리를 강화하고, 효과성 등 성과가 낮을 경우 약가 환급 등을 계약한다.

의약품 청구 내역을 활용해 실거래가 조사를 실시하고, 실거래가 수준까지 약가를 인하하며, 장려금 지급을 통해 처방·조제 약품비 절감 등 처방행태 개선 및 약품비 관리도 강화한다.

사용량이 예상 청구액 또는 전년도보다 일정비율 이상 증가 시 사용량-약가 연동 협상을 통해 최대 10%까지 가격을 조정할 방침이다.

정부는 치료재료 실거래가 조사방식 및 재평가도 개선한다.
실거래가 조상방식은 약제 조사방식을 참고해 청구자료 기반으로 전 품목·전 요양기관 대상 치료재료 실거래가를 조사할 예정이다.

올해 12월까지 연구 등을 통해 실거래가 조사 개선방안을 마련하고 고시를 개정할 방침.

업체 제출 자료 외에 정부기관 보유정보 연계·활용해 재평가를 강화한다.
재평가 품목군 가격 재평가 시 관세청 수입원가 정보 등을 활용한다는 것이다.
 

정부는 무분별한 요양병원 입원 방지를 위해 기능 재정립과 성관연게 등을 통해 관리를 강화한다.

입원필요성이 낮은 환자의 장기입원 방지를 위해 의료적 필요도를 고려해 환자분류체계를 개선할 방침이다.

현행은 의료적 필요도, 일상수행능력에 따라 의료최고도·고도·중도·경도·선택입원군 등 5개군으로 운영되고 있지만, 앞으로는 5개군 중 상향 분류문제가 발생하는 의료중도·경조에 대해 의료적 평가기준을 강화한다는 것이다.

환자분류체계 개선을 위한 연구를 올해 상반기 중 추진하며, 수가 개편방안을 올해 하반기까지 마련할 계획이다.

장기적으로는 의료-요양 통합판정체계를 통해 요양병원-요양시설 기능을 재정립하고, 필요에 맞는 적절한 의료와 돌봄 서비스체계를 구축한다.

퇴원환자의 원활한 지역사회 복귀 지원을 위해 대상자 기준을 완화하는 등 요양병원 퇴원환자 지원사업 활성화도 추진한다.

퇴원환자 지원사업 대상자 기준을 완화하는 등 수가 개편방안을 올해 하반기 마련할 예정.

요양병원 가산수가를 오는 7월부터 종합점수 기반으로 지급 제한해 성과연계도 강화할 방침이다.

현재 의사(5~13%), 간호인력(20~60%) 확보 수준에 따라 가산 수가는 차등 지급되고 있지만, 향후 종합점수 하위 5%인 경우 수가를 제한한다는 것이다.

정부는 외국인 피부양자의 건보 적용에 필수 체류기간 6개월을 규정해 의료목적 입국을 방지한다.
다만, 배우자·미성년 자녀는 현행대로 입국 즉시 자격 취득이 가능하다.

해외 장기체류 중인 영주권자 자격관리 강화도 추진된다.
장기간 해외 체류중인 국외 영주권자가 지역가입자로 국내 입국한 경우 입국 후 6개월 경과한 뒤부터 건보가 적용된다.

장기간 해외 체류자 중 해외유학생, 주재원 등 비영주권자는 현재와 같이 입국 즉시 건강보험을 이용할 수 있도록 예외 규정도 마련했다.

적용 대상 중 상당수가 현재 국외 체류 중인 점을 감안해 재외공관 협조 등을 통해 해외 이주자 대상 홍보 및 안내도 강화한다.

정부는 요양기관 환자 자격확인 의무화를 추진한다.
모바일 앱 등 다양한 방법을 통한 자격확인 편의를 제공하고, 미성년자, 응급상황 등은 신분확인 예외사유로 구체화했다.

진료내역 확인서비스 확대로 부정수급 신고를 활성화할 계획이다.
현재 우편 등으로 발송 중인 진료내역 확인서비스를 문자, SNS 등으로 확대해 급여 내역 확인 간편화, 증도용 신고를 활성화한다는 것이다.

자격도용 적발 시 부당이득 환수 한도도 현행 1배에서 5배까지 확대한다.

정부는 지역가입자 소득 조정제도는 유지하되, 보험료를 조정받은 자의 소득이 사후적으로 확인될 경우 차액분을 사후정산할 방침이다.

또 보험료 회피 방지 및 형평성 제고를 위해 정산 대상 확대를 중장기적으로 검토할 예정이다.

고소득 장기체납자를 특별관리대상으로 선정, 집중관리하고, 체납자 정보를 신용정보원 제공 대상으로 확대해 자진납부를유도한다.

단기 체납 사업장의 체납 장기화 방지를 위해 납부약속 미이행 시 강제징수, 체납 유형별 징수 전략 추진 및 사전급여제한자 징수 강화도 추진한다.
 

정부는 합리적 의료이용 유도를 위해 (가칭)외래의료이용량 기반 본인부담률 차등제를 검토하고 있다.

연간 365회 초과 외래이용에 대해 본인부담률 90%를 적용하고, 중증질환 등 의료이용이 불가피한 경우에 대해 예외기준을 마련할 예정이다.

의료이용 모니터링, 의료기관 기획조사도 추진한다.
과다의료이용자 등록·관리시스템 등 모니터링체계를 구축하고, 일일 과다이용자 대상 집중상담 강화 및 과다이용 관리기전도 검토한다.

본인부담면제 및 할인 등 과다이용 조장 의료기관에 대한 기획조사도 추진한다.

특히 실손보험의 급여·비급여 보장 범위 수준 등 상품구조 개편을 위해 금융위와 협업체계를 법제화할 방침이다.

산정특례 관련 지출 관리를 위해 특정 적용 기준을 강화하고, 지출 모니터링도 강화한다.

산정특례 적용 중증질환의 합병증 범위에서 특례 질환과 관련성이 낮은 경증질환부터 적용을 제외해 적용범위를 명확하게 하는 방안을 마련한다는 것이다.

산정특례 관련 지출 증가율 관리를 위해 등록기준 관리를 강화해 부적정 대상사 검증 및 지출 모니터링을 강화한다.

정부는 소득하위 구간에만 적용 중인 요양병원 장기입원 별도 상환을 소득 상위 구간까지 확대 적용할 방침이다.

소득 상위 30%에 해당하는 5~7구간은 상한액을 인상한다.

105개 경증질환 상급종합병원 외래는 본인부담상한제 적용을 제외하며, 본인부담상한제 환급금과 실손보험금 이중수령 방지 방안도 마련할 계획이다.

정부는 사무장병원·면허대여약국 등 적발 및 부당이득 환수도 강화한다.
건보공단 특사경 부여 및 은닉재산 제보자 신고 포상제 도입 등 제도를 개선한다.

경찰 등 수사공조, 지자체 특사경 협력, 의약품도매상 공급내역 관련 정보 제공 등 협력확대를 추진하고, 특별징수TF 운영을 통한 실거주지 현장징수 등 징수 실효성도 제고할 계획이다.

부당청구에 대한 상시적인 점검체계를 구축하고 요양기관 자율점검을 통한 사후관리도 강화한다.
데이터에 기반한 부당청구감지시스템 고도화로 적시성 있는 현지조사 및 사회적 이슈에 대응한 기획조사를 실시하고, 중복청구 등 급여업무 사후관리 협력체계륵 구축한다는 것이다.

의협 등 의약단체가 부정수급에 대한 자정분위기를 선도할 수 있도록 다기관·다발생 부당항목 자체 발굴 등 자율점검제 운영방식도 개선한다.
 

정부는 건보공단 조직 재정비 및 경영 혁신도 추진한다.
투명성·효율성 제고 중심으로 조직 체질을 개선하고, 반부패 역량 제고를 위한 내부통제 시스템을 강화한다는 것이다.

재정 누수 사건 발생 시 신속보고·초동조치를 위한 긴급조치 매뉴얼을 마련하고, 책임보험 보장한도를 20억원까지 상향하는 등 사후관리를 체계화할 계획이다.

준법경영시스템 인증 및 사후관리, 재정위험요인 관리 등 강화를 위해 경영혁신추진단 운영을 통한 경영혁신 추진계획을 수립할 예정이다.

정부는 건강보험과 실손보험 개선도 추진한다.
실손보험 상품 개편 관련 복지부-금융위 협업체계 법제화를 추진하며, 중점 관리 비급여 대상 실손보험의 지급기준 개선 및 합동조사를 실시할 계획이다.

비급여 이용 적정화를 이한 소비자 정보 제공을 강화한다.
도수치료 등 중정 관리 비급여 항목 대상을 심평원 홈페이지 등을 통해 비급여 질 정보도 공개할 방침이다.

풍선효과 유발 및 급여·비급여 병행진료 모니터링도 강화한다.

급여 병형 비급여 데이터 수집 및 분석과 표준 명칭·코드 등 비급여 표준화를 확산시키고 비급여 진료내역 보고제도를 시행하겠다는 것이다.
 

한편, 정부는 지불제도 구조 개혁도 추진한다.
양적 기반에서 가치 기반으로 지불제도를 전환하기 위해 행위별 수가제도 외 새로운 대안적 지불제도 도입을 추진한다는 것이다.

필수의료 분야를 중심으로 시범사업 운영을 통해 기관단위 보상, 네트워크 참여보상 등 지불제도를 다변화 한다.

의료기관 종별, 환자 집단별 다양한 시범사업 및 대안적 지불제도 확산을 위해 건강보험혁신센터 설립도 추진할 예정이다.

또, 현재 일률적인 수가 협상 방식보다 의료수요 등을 고려해 탄력적 가격 조정제도를 검토한다.

의료기관 기능에 적합한 진료를 유도할 수 있도록 외과계 보상강화, 종별가산 개편 등 3차 상대가치점수 개편을 추진하고, 의료기기 혁신적 가치를 고련한 보상방안도 검토한다는 것이다.

중증·희귀질환 신약 신속등재 추진, 감기약 등 필수의약품 적정 약가 보상 및 혁신 신약 가치 인정 등 약가제도도 혁신할 방침이다.

정부는 올해 추진 가능한 단기 과제는 속도감 있게 추진하는 한편, 중장기 구조개혁 방안은 전문가, 의료계 및 국민과 충분한 소통을 통해 구체화한다는 복안이다.

올해 하반기 발표될 건강보험 종합계획에 반영할 계획이다.