[메디칼업저버 박서영 기자] 국민건강보험공단은 일명 사무장병원이라 불리는 불법개설기관 특성에 관한 데이터를 분석해 의료기관별‧지역별‧불법개설 사실 인지경로별 환수결정 현황을 14일 공개했다.공단은 그동안 공단 행정조사를 통해 불법개설기관을 적발하는 데에 총력을 기울인 결과, 행정조사를 시작한 지난 2014년부터 환수결정된 기관의 비율이 점차 증가하는 추세를 보이고 있다고 밝혔다.특히 조사대상 기관의 적발률을 높이기 위해 고도화된 시스템(BMS)을 도입, 과거 동일기관 근무이력 등 다양한 가담자들의 복잡한 관계를 도식화하는 네트워크
[메디칼업저버 신형주 기자] 정부는 암 질환 및 희귀질환 치료를 위한 보장성 강화 정책과 함께 신약 접근성 제고를 위한 약가제도 개편을 추진하고 있다.정부가 추진하고 있는 보장성 강화 정책과 신약 접근성 제고를 위한 약가제도 개선에 대해 의료현장은 어떻게 느끼고 있을까?결론부터 말하면 정부 약가제도 개선에 대해 체감하기 힘들며, 과거 정부 보장성 강화 정책으로 인해 신약 접근성은 퇴보된 것으로 평가되고 있다.본지는 신년기획으로, 의료행위 및 치료약제 관련 건강보험정책에 대한 의료현장 전문가들의 솔직한 의견을 논의하는 지상 토론의 장
[메디칼업저버 강수경 기자] 조제내역을 임의로 입력해 부당수급을 한 약사가 자진신고에도 법원으로부터 면허정지 철퇴를 맞았다.약사 A씨는 2014년 7월부터 2016년 8월까지 서울 강남구에 위치한 본인의 약국에서 총 2097회에 걸쳐 조제내역을 임의로 입력, 국민건강보험공단으로부터 1600만원을 부당하게 수급했다. 건보공단은 해당 약국을 산정기준을 위반해 청구했다는 이유로 현지조사를 의뢰했고, 실제 보건복지부가 현지조사에 나선 결과 사실로 드러났다. 이에 2021년 5월 약사 A씨에게 1000만원의 벌금형이 선고됐고, 복지부는 면허
[메디칼업저버 신형주 기자] 정부가 현지조사 대상 선정 고도화를 위해 빅데이터 기반 AI 예측모델 기법을 도입할 것으로 보인다.국민건강보험공단은 최근 사무장병원 가능성이 높은 요양기관을 선별하기 위해 인공지능(AI) 기반 예측모형을 개발하고 있다. 보건복지부와 건강보험심사평가원은 건보공단의 사무장병원 AI 예측모형을 벤치마킹해 부당·거짓청구 및 착오청구 등을 정밀하게 추출할 수 있도록 AI기법 도입 여부를 검토하고 있다.복지부 출입전문기자협의회 취재 결과, 복지부 보험평가과는 빅데이터가 쌓이면서 특정 지표 등 진료추세 분석이 가능해
[메디칼업저버 신형주 기자] 최근 5년간 사무장병원으로 적발된 476곳 환수금액 1조 8427억원 중 미징수액이 1조 7517억원에 달하는 것으로 드러났다.국회 보건복지위원회 국민의힘 최영희 의원이 국민건강보험공단으로 제출받은 국정감사자료 최근 5년간 사무장병원 요양급여 환수결정 및 징수현황 자료에 따르면, 2017년 이후 적발된 사무장병원은 476곳에 달했으며, 금액은 1조 8427억원이었다.사무장병원은 비의료인이 의료기관을 개설해 불법적으로 운영하는 병원으로 과잉진료와 요양급여비 편취로 건강보험 재정에 악영향을 미치고 있다.연도
[메디칼업저버 김나현 기자] 사무장병원 등 불법개설기관에 지급된 급여비에 대한 환수 규정 미비로 올해 1분기에만 환수결정금액 중 396억가량 줄어든 것으로 나타났다.더불어민주당 정춘숙 의원이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 '불법개설요양기관 환수결정액 감액·조정 현황'에 따르면, 올해 초 당초 2982억원이었던 환수 결정 금액이 '재량준칙' 적용 후 2586억원으로 줄어든 것으로 확인됐다.건보공단이 지난 1월부터 적용하기 시작한 '재량준칙'은 지난해 6월 대법원 판결에 따른 것이다.당시 대법원은 구 국민건강보험법상 요양급여비용 환수
[메디칼업저버 김나현 기자] 부당청구의 사전예방 기능을 강화하는 '요양급여비용 자율점검제도'가 시행된 후 약 335억원의 재정이 직간접적으로 절감됐다는 연구 결과가 나왔다.건강보험심사평가원은 최근 이러한 내용을 담은 '요양급여비용 자율점검제도 도입 효과' 보고서를 공개했다.자율점검제는 착오 청구 영역으로 간주되는 항목을 해당 기관에 통보하고, 자율적으로 점검한 후 성실하게 결과서를 제출한 기관은 부당금액만 환수하고 행정처분은 면제하는 제도다.지난 2017년 12월부터 네차례의 시범사업을 거친 뒤, 2018년 11월 1일 법적 근거
[메디칼업저버 김나현 기자] 불법 사무장병원 근절을 위해 사무장병원 운영자 적발 후 환수금을 미납부할 시 의료법인의 임원 취임을 금지하는 내용을 담은 법안이 발의됐다.국회 보건복지위원회 간사인 더불어민주당 김성주 의원은 14일 '의료법 일부개정법률안' 3건을 대표발의했다.사무장병원은 의사면허가 없는 사무장 등이 의료인이나 비영리법인의 명의를 대여해 개설한 병원이다. 표면적으로는 의료인이 운영하는 것처럼 보이지만, 실제로는 의료인 자격이 없는 자가 의사를 고용하는 방식으로 운영되는 것으로, 이는 의료법에 의해 엄격히 금지된 행위다.이
[메디칼업저버 김나현 기자] 여전히 성행하고 있는 불법 사무장병원을 근절하기 위한 각종 대책이 21대 국회에서도 거론되고 있다.의료계는 불법 사무장병원 근절 필요성에는 동의하면서도, 국민건강보험공단에 특별사법경찰권한을 부여해야 한다는 주장에는 또 다시 우려를 표했다.사무장병원은 의료법상 의료기관을 개설할 수 없는 사람이 의료인을 고용해 의료인이나 비영리법인 명의로 개설·운영하는 불법의료기관을 뜻하며 면허대여약국(면대약국)도 여기에 속한다.환자의 치료보다는 수익 증대에 집중해 과잉진료, 보험사기, 일회용품 재사용 등으로 국민의 건강권
[메디칼업저버 신형주 기자] 사무장병원을 근절하기 위해서는 건보공단 특사경 도입과 함께 수사중인 사무장병원에 대한 폐업신고 금지와 징벌적 처벌제도 도입이 필요하다는 의견이 제시됐다.국회 보건복지위원회는 20일 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원에 대한 국정감사를 진행했다.이날 국정감사에서 더불어민주당 김원이 의원은 사무장병원에 대한 근본적 대책이 필요하다며, 지난 5년간 사무장병원 818곳을 적발하고, 2조 5000억원 상당이 편취된 것을 확인했지만 환수금액은 1300억원에 불과하다고 지적했다.김 의원은 "사무장병원에 대한 환수율은
[메디칼업저버 김나현 기자] 21대 첫 국정감사가 막바지를 향해 달려가는 가운데, 국회 보건복지위원회 국정감사에서는 현 정부의 보장성 강화 정책인 '문재인케어'를 두고 여야의 공방이 펼쳐졌다.여야 모두 건강보험 재정건전성에는 우려를 표했지만, 문케어의 실효성을 두고는 의견이 엇갈렸다. 여야, 건강보험 재정건전성 두고 '우려'김용익 "문케어 성패, 비급여 관리에 달렸다"국회 보건복지위원회는 20일 국민건강보험공단·건강보험심사평가원을 대상으로 국정감사를 진행했다.우선 국민의힘 강기윤 의원은 "건강보험 보장률을 70%로 올린다고 했지만,
[메디칼업저버 정윤식 기자] 코로나19(COVID-19)로 인해 경영난에 빠진 요양기관이 10억원의 요양급여비용 선지급을 신청하면 약 7억 2000만원이 지급 결정된 것으로 나타났다. 특히, 선지급 결정 기관수는 의원이 가장 많으나 금액은 상급종합병원이 가장 큰 특징을 보였고 전체 규모는 6월말 기준 약 2조 5333억원으로 집계됐다.아울러 또 다른 요양기관 지원책 중 하나인 요양급여비용 조기지급은 누적액 17조 7629억원 중 17조 1782억원이 정산 완료됐다.국민건강보험공단은 지난 7일 원주 본원에서 출입기자협의회와 만나 코로
[메디칼업저버 정윤식 기자] 지난 10년간 소위 사무장병원으로 대표되는 불법의료기관 대응 업무를 맡아 온 국민건강보험공단에 비상이 걸렸다.20대 국회 막판까지 건보공단 특사경 도입을 통해 사무장병원 적극 대응의 의지를 불태웠지만 결국 법안이 폐기됐고, 최근에는 대법원에서 요양급여비용 환수와 관련해 건보공단에 다소 불리한 내용도 포함된 판결을 내렸기 때문이다.지난 4일 대법원은 비의료인이 개설한 사무장병원에 명의를 빌려준 의료인 A씨 사건에 대해 요양급여비용 전액을 환수하는 것은 재량권의 일탈과 남용이라고 판시했다.건강보험법 제42조
[메디칼업저버 전규식 기자] 국민건강보험공단은 장기요양기관의 올바른 청구 문화 확산을 위해 장기요양급여비용을 모범적으로 청구하는 우수 기관 300개소를 올해 '청구 그린' 기관으로 선정했다고 17일 밝혔다.선정된 기관에게는 관련 현판 수여, 홈페이지 홍보 및 민원 제공용 기관 현황 자료에 '청구 그린' 표시 등 혜택을 제공한다.올바른 청구 문화를 확산하기 위해 이들이 가진 노하우를 다른 장기요양기관과 공유하도록 할 계획이다.'청구 그린' 기관은 전체 장기요양기관 중 장기요양급여비용 환수금 미발생 등 자격 기준 5개 항목을 충족하는
[메디칼업저버 정윤식 기자] 건강보험료 연체금 상한선이 기존 9%에서 5%로 16일부터 인하된다.국민건강보험공단은 보험료 미납자의 경제적 부담을 완화하기 위해 건강보험료의 연체금 상한선을 인하하게 됐다고 15일 밝혔다.이번 제도개선은 건강보험료 미납자의 경제적 부담을 덜기 위해 입법 발의된 법안인 '국민건강보험법 제80조'의 개정으로 시행되게 된 것이다.그동안 보험료 최초 납부기한이 경과되면 30일까지는 최대 3%(매일 1/1000 가산), 30일이 지난날부터 210일까지 최대 9%(매일 1/3000 가산)까지 일할계산해 연체금이
[메디칼업저버 이현주 기자] 지난달 말 20대 국회가 보건의료 현안을 점검하면서 마지막 국정감사를 마무리 한 가운데 해결되지 않은 문제는 서면질의로 이어졌다. 보건복지부가 국회 보건복지위원회에 제출한 서면답변 가운데 의약품, 제약정책 관련 이슈를 정리했다.면역항암제 급여확대를의약품에 대해서는 항암제를 비롯해 골다공증 치료제, B형간염 치료제 등 급여기준 개선에 대한 질의가 많았다. 먼저 면역항암제 급여확대 질의가 쏟아졌다. 김명연 의원과 최도자 의원은 면역항암제에 허가된 적응증들이 상당수 급여 장벽에 막혀 있어 구체적인 개선방안을
[메디칼업저버 신형주 기자] 건보공단 특사경 권한 부여에 대해 복지부가 복지부 장관이 추천권을 행사하는 조건에 한해 동의하고 있는 것으로 확인됐다.국회 법제사법위원회는 1일 국민건강보험공단에 특별사법경찰권 부여를 위한 사법경찰법 개정안을 법안심사제1소위원회에서 논의했다.법안심사제1소위원회는 건보공단 특사경 권한 부여를 위한 사법경찰법 개정안을 계속 심사하기로 해 일단 가부 의결을 뒤로 미뤘다.건보공단 특사경 권한 부여에 대한 이해관계 당사자의 찬반 의견이 팽팽한 가운데 그동안 신중한 입장을 보였던 복지부가 조건부 찬성쪽으로 선회함으
[메디칼업저버 신형주 기자] 산업재해를 입은 직장가입자 및 기업이 산재를 은폐하고 부당하게 건강보험으로 진료받는 사례가 증가하고 있는 가운데, 산재은폐로 인한 건강보험재정 손실이 연간 최대 3218억원에 달하는 것으로 분석됐다.국민건강보험공단은 최근 '산재은폐로 인한 건강보험 재정누수 방지 방안 연구'를 진행했다.연구를 수행한 서울대학교 산학협력단 김진현 교수는 산업재해 발생시 산업재해보상보험을 이용하지 않고, 국민건강보험을 이용해 국민건강보험 재정누수가 상당할 것으로 추정된다며, 현실성 있는 재정누수 규모를 추계할 필요가 있다고
의료인이 납부한 사무장병원 부당이득금 반환액 규모가, 비의료인의 2배에 이르는 것으로 파악됐다.재산 은닉 등으로 실제 환수가 쉽지 않은 사무장에 비해, 상대적으로 의료인의 재산파악이 용이했던 결과로 보인다.2일 보건복지부가 국회 보건복지위원회 김승희 의원(자유한국당)에 제출한 자료에 따르면, 작년 한해 환수된 사무장병원 부당이득금은 총 184억 9200만원으로 파악됐다.이 가운데 117억 1300만원(63.3%)은 의료인이 납부한 금액으로, 비의료인 징수액 67억 7900만원(36.7%)에 비해 2배 가까이 많다.
사무장병원 자진신고 시, 부당이득금 환수를 면제하거나 감면할 수 있도록 하는 입법작업이 추진된다. '막대한 환수금'은 사무장병원 자진신고 제도의 마지막 걸림돌로 지적되어 왔던 문제. 행정처분 감면은 이미 법제화돼 있으나 의사 대부분이 많게는 수억원에 이르는 환수금에 대한 부담 때문에 신고를 꺼리고 있던 상황이어서, 이번 입법이 자진신고 제도의 실효성을 확보할 마중물이 될 것으로 기대되고 있다.국회 보건복지위원회 윤종필 의원(자유한국당)은 9일 이 같은 내용을 담은 '국민건강보험법 일부개정법률안'을 대표발