[메디칼업저버 신형주 기자] 산업재해를 입은 직장가입자 및 기업이 산재를 은폐하고 부당하게 건강보험으로 진료받는 사례가 증가하고 있는 가운데, 산재은폐로 인한 건강보험재정 손실이 연간 최대 3218억원에 달하는 것으로 분석됐다.

국민건강보험공단은 최근 '산재은폐로 인한 건강보험 재정누수 방지 방안 연구'를 진행했다.

연구를 수행한 서울대학교 산학협력단 김진현 교수는 산업재해 발생시 산업재해보상보험을 이용하지 않고, 국민건강보험을 이용해 국민건강보험 재정누수가 상당할 것으로 추정된다며, 현실성 있는 재정누수 규모를 추계할 필요가 있다고 연구 취지를 밝혔다.

2014년 국민권익위원회 자료에 따르면, 산업재해환자를 국민건강보험으로 처리해 매년 30만건~45만건이 환수되고 있는 것으로 분석됐다.
규모는 2013년 기준 약 700억원에 달했다.

김진현 교수가 수행한 이번 연구는 2014년~2016년 기간 동안 건강보험 직장가입자 중 산재 다빈도 질환으로 치료받은 대상자의 의료기관 진료비와 약국 약제비 자료를 활용했다.

추계 연구 결과에 따르면, 연구는 거시적 추계와 미시적 추계를 진행했다.

거시적 추계 결과 주상병만 포함할 경우 연평균 1484억원이며, 부상병 포함시 2257억원의 재정누수 금액이 산출됐다.

거시적 추계에서 산재은폐율에 따라 연평균 최소 277억원에서 최대 767억원의 재정누수 금액이 발생하는 것으로 추계됐다.

미시적 추계 결과 주상병만 포함할 경우, 연평균 2028억원, 부상병을 포함할 경우 3218억원의 재정누수 금액이 추계됐다.

즉, 산재은폐로 인한 건강보험 재정 누수 금액은 연간 최소 277억원에서 최대 3218억원으로 추계된다는 것이다.

거시적 추계모형은 전체 진료비 총액을 기준으로 건강보험 재정누수 규모를 총량적으로 추계하는 방법이다.

미시적 추계 모형은 진료비의 세부항목별 방정식을 구성해 건강보험 재정누수 규모를 추정한 후 전체를 합산하는 방법이다.

김진현 교수는 "산재은폐로 인한 건강보험 재정누수의 전체적인 규모를 정확하게 파악하는 데는 거시적 추계모형이 적절하다"며 "재정누수의 세부적인 변수를 분석하기 위해서는 미시적 추계모형이 적절하다"고 설명했다.

김 교수는 산재은폐를 방지하기 위한 제도개선 방안도 제시했다.

우선, 산업재해조사표와 산업재해 신청서 정보를 건강보험과 연계해야 하고, 고용노동부-근로복지공단-건보공단의 자료 연계를 위한 법 개정이 이뤄져야 한다는 것이다.

또, 공기어의 단체상해보험 처리건에 대해 건보공단과 정보를 연계해 산업재해 은폐를 방지할 수 있어야 한다고 제안했다.

그는 병원 및 의사의 신고제도 도입 필요성도 강조했다.

명백한 업무상 재해에 대해서는 환자를 진료한 의사가 건보공단에 신고하고, 건보공단은 근로복지공단에 정보를 제공해야 한다는 것이다.

산제은폐를 방지하기 위한 제도개선으로는 산업재해 조사표와 산업재해 관리지표의 개선이 필요하다.

김 교수는 "산업재해 관련 패널티를 경감시키고, 산업보험료 산정방식이 개선돼야 한다"며 "산업재해 은폐시 처벌을 강화할 필요가 있다"고 강조했다.

즉, 산업재해 은폐 적발시 과태료를 강화하거나, 은폐에 대한 대응방안으로 내부공익신고포상금 제도를 대폭 개선해 포상금의 규모를 증액해야 실효성을 담보할 수 있다는 것이다.

김 교수는 "건강보험 부당이득으로 인한 환수시 환수금액을 할증해야 산업재해 은폐가 줄어들 것"이라며 "산재은폐 적발시 관련 제도 지표에 감점기준을 마련하고, 배점을 확대해야 한다"고 제안했다.