[메디칼업저버 김나현 기자] 부당청구의 사전예방 기능을 강화하는 '요양급여비용 자율점검제도'가 시행된 후 약 335억원의 재정이 직간접적으로 절감됐다는 연구 결과가 나왔다.

건강보험심사평가원은 최근 이러한 내용을 담은 '요양급여비용 자율점검제도 도입 효과' 보고서를 공개했다.

자율점검제는 착오 청구 영역으로 간주되는 항목을 해당 기관에 통보하고, 자율적으로 점검한 후 성실하게 결과서를 제출한 기관은 부당금액만 환수하고 행정처분은 면제하는 제도다.

지난 2017년 12월부터 네차례의 시범사업을 거친 뒤, 2018년 11월 1일 법적 근거 마련을 통해 현재까지 본사업이 시행 중이다.
 

심평원은 2017년 12월부터 2019년 12월까지 시행된 총 17개의 자율점검제 항목에 대해 효과 분석을 수행했다.

다만 항목의 성격상 사업시행 전후의 자료 분석이 어려운 ▲치과임플란트(비급여) ▲의약분업 예외지역 약국 의약품 구입·청구 불일치 ▲방사선 영상진단 판독료 항목은 분석 대상에서 제외했다.

심평원에 따르면 2017년 12월 이후 시범사업부터 본사업까지 총 1451개 기관을 통보 점검했고, 직접적 환수금액은 169억원에 이르는 것으로 나타났다.

간접적 예방금액은 자율점검제 시행 후 1개월 당 13억 9000만원의 재정을 절감했고, 이를 1년으로 환산할 경우 약 166억 1000만원이 예방된 것으로 추정했다.

간접적 예방금액은 자율점검이라는 개입활동이 없었을 것을 가정해 과거 5년간 추세에 따른 자율점검제 시행 후 예측과 실제의 차이를 추정한 것이다.

이는 환수를 통한 직접적 교정 외에 자율점검 시행에 따른 요양기관 자율적 교정의 효과를 금액으로 환산한 의미가 있다.

김태완 주임연구원은 "자율점검제 도입 초기임에도 불구하고, 직접적 환수금액 169억원과 연간 간접적 예방금액이 166억 1000만원이 발생한 것은 자율점검 제도의 실제적 효과에 대한 근거로 활용할 수 있다"고 강조했다.

연구에서는 자율점검 전 36개월 동안 해당 항목을 청구한 기관 중, 다청구 상위기관을 '통보기관'으로 나머지 기관을 '미통보기관'으로 정의해 자율점검 전후 청구실적 자료를 구축했다.

심평원 측은 "부당청구 개연성이 높은 항목은 자율점검제의 교정 효과로 자율점검 대상 항목의 청구량은 감소하고, 유사 항목의 청구량이 증가할 수 있다"고 설명했다.

자율점검제 시행 후 청구 분포·경향의 변화는 통보기관에서 유의했지만, 미통보기관에서는 변화가 없었다.

하나의 예로 건식부항술 주관법 항목의 경우 미통보기관은 자율점검 전후에 뚜렷한 금액 차이가 없었으나, 통보기관은 자율점검제 시행 이후 건식부항술 주관법 청구가 감소했다.

대체청구 항목으로 이전되는 현상도 통보기관에서 유의하게 나타난 반면, 미통보기관에서는 일부만 관찰됐고 변화가 거의 없었다.

특히 측두하악관절규격촬영은 파노라마(특수)로 청구가 이전되는 경향을 보였고, 실제로 치과의원 중 통보기관에서 자율점검 대상인 측두하악관절규격촬영은 감소했다.

또한 시계열 모델링 결과 통보기관에서 측두하악관절규격촬영에서 예방금액이 발생하면 대체 청구 가능 항목인 파노라마(특수) 항목에서 풍선효과가 발생했다.

김 주임연구원은 "지금까지는 자율점검 항목을 확대해 사업확장에 중점을 뒀다면, 향후에는 투입 자원의 규모와 질을 높임과 동시에 기존에 운영한 점검 항목의 내실화가 필요하다"고 강조했다.

또한 전체 집단의 자율점검 효과는 관찰되지만 2.5IQR(Inter Quartile Range) 범위를 넘어서는 기관의 비율이 자율점검 이후에도 증가하는 항목은 기관 단위의 세밀한 중재활동이 필요하다고 제안했다.

IQR은 단변량 분석의 이상치를 확인하기 위한 방법으로, 2.5IQR은 전체 분포 중 극단치에 해당한다.
 

심평원은 이러한 연구 결과를 향후 정책 방향에 반영할 방침이다.

심평원 김남희 업무상임이사는 최근 기자간담회에서 "이 연구의 주목할 내용은 자율점검 항목별 사업 평가, 자율과 예방 중심의 자율점검제 발전방안 도출"이라며 "내용을 바탕으로 보건복지부와 협의해 자율점검제 발전방안을 마련할 계획"이라고 말한 바 있다.

또한 심평원은 최근 의료기관의 행정 부담 등을 줄이는 '단계별 개선방안'을 발표했다.

여기에는 36개월 진료분의 자율점검 결과서, 진료기록부 등을 통보서 수령 이후 30일 이내에 요구하던 기존 방식을 1차 통보 후 유예기간을 갖고, 변화가 없는 기관 위주로 2차 통보를 실시하는 방안이 담겼다.

즉 1차와 2차 통보로 구분해 결과 통보 및 환수대상 기관을 축소하는 것이다.

심평원은 "도입 취지와는 다르게 요양기관에서는 또 다른 행정조사로 인식하고 있고, 대상 항목의 선정 사유와 심사과정에서 교정되지 못한 사유에 대한 설명이 부족하다는 의견이 있다"고 지적했다.

이어 "의약단체에서는 제도 운영의 투명성 문제를 가장 많이 지적한다"며 "단순히 협의체 구성에서 벗어나 요양기관 개별과 의약단체와의 협력관계를 구축해야 한다"고 강조했다.