지난 2월 12~14일 국제뇌졸중학회 연례학술대회(ISC 2014)가 미국 샌디에이고에서 개최됐다.

뇌졸중 환자에서 신규 경구용 항응고제(NOAC) 치료와 관련해서도 다양한 연구 결과들이 발표됐는데, 이번 호에서는 ISC 2014 구연 세션과 포스터 세션에서 소개된 연구 중 NOAC 관련 논문을 정리했다.

에독사반 vs. 와파린, 좋거나 비슷하거나

에독사반은 와파린과의 승부에서 비교적 긍정적인 성과를 냈다.

심방세동(AF) 환자를 대상으로 진행된 ENGAGE AF-TIMI 48 3상임상 결과 출혈성 뇌졸중과 두개내출혈(ICH) 발생을 와파린 대비 유의하게 감소시켰다(ISC 2014-Late-Breaking Science Posters I: P5).

이번 연구는 기존에 진행된 2상임상에서 출혈 발생률이 에독사반 용량에 비례한 것으로 나타난 데 착안해 와파린과 에독사반 고용량·저용량 용법을 비교했다. AF 발생 위험이 중등도~고위험군인 환자 2만1105명을 대상으로 평균 2.8년간 추적관찰했고, 1차 종료점은 뇌졸중, 전신색전증, 대출혈 발생으로 정의했다.

연구 결과 에독사반 저용량·고용량 용법은 대출혈(HR 0.80, 0.47), ICH 발생(HR 0.47, 0.30)을 와파린 대비 유의하게 감소시켰고, 뇌졸중 및 전신색전증 예방에 대한 비열등성을 입증했다(TTR 68.4%; HR 1.07, 0.79).

허혈성 뇌졸중과 일과성허혈발작(TIA)은 저용량 에독사반에서 증가했는데, 고용량 용법의 경우 와파린과 유사했다.

다비가트란, 청신호

다비가트란은 TIA 또는 경미한 허혈성 뇌졸중(MIS) 발생 환자를 대상으로 한 연구에서 즉각적인 약물요법의 유효성과 안전성을 입증받았다(A9-In-hospital Treatment Oral Abstracts: 61).

이 연구에서는 2012년 3월부터 2013년 8월까지 확산강조영상(DWI) 병변이 있는 TIA/MIS 환자(NIHSS score≤3) 43명을 대상으로 다비가트란 150㎎ 1일 2회 용법을 실시했다. 약물요법은 증상 발현 24시간 이내 시작해 30일간 유지했고 90일간 추적 관찰했다. 투여시작 7일, 30일째 MRI를 재시행했는데, AF 환자는 제외했다.

90일간 사망한 환자는 2명이었고, 전신 출혈 및 ICH는 발생하지 않았다. 7일째 환자 1명에서 무증상 출혈(ECASS 등급, HI1)이 발생했는데, 다비가트란 투여를 30일간 유지했음에도 해결됐다. 치료기간 동안 뇌졸중 재발 환자는 없었고, 30일간 7명(16%)에서 새로운 DWI 병변이 발생했다.

다비가트란은 출혈 발생률이 낮아 TIA 및 허혈성 뇌졸중 발생 직후 약물요법으로 이상적이라는 평가를 받았는데, 참여 환자수가 적어 차후 대규모 무작위연구(RCT)가 필요할 것으로 보인다. 

NVAF 뇌졸중 환자, NOAC 처방률 여전히 낮아
포스터 세션에는 비판막성 심방세동(NVAF) 뇌졸중 환자를 대상으로 일본에서 진행된 2개 연구가 나란히 소개됐다.

먼저 SAMURAI-NVAF 연구에서는 NVAF 뇌졸중 환자를 대상으로 와파린과 NOAC 사용을 비교·평가했다(P15-Preventive Strategies Posters I: P344).

2011년 9월~2013년 6월까지 퇴원 환자를 대상으로 항응고제 처방 현황을 조사한 결과 와파린, 다비가트란, 리바록사반이 각각 420명(63%), 143명(21%), 72명(11%)에게 처방된 것으로 확인됐는데, 구체적으로는 뇌졸중 과거력이 있는 환자 204명 중 160명(78%)이 와파린을 유지했고, 27명은 다비가트란, 17명은 리바록사반으로 전환했다. 총 21개월의 관찰기간을 세 구간으로 분류했을 때 와파린 투여는 점차 감소했고(70%, 69%, 48%), 다비가트란은 변화가 없었으며(23%, 21%, 19%), 리바록사반은 증가했다(0.5%, 7%, 26%).

즉 NOAC 승인 후 2년간 처방률이 꾸준히 증가했음에도 불구하고 여전히 와파린 처방률이 높았는데, 뇌졸중 지수와 허혈 발생 위험은 와파린보다 NOAC에서 낮았다.

CHADS2(중앙값 와파린 4, 다비가트란 4, 리바록사반 3, p<0.001), CHA2DS2-VASc 점수(6, 5, 5, p<0.001)는 와파린 투여 환자에서 더 높았고, 울혈성 심부전(27%, 12%, 13%, p<0.001), 뇌졸중 과거력(29%, 15%, 15%, p=0.001) 및 혈관질환(18%, 11%, 7%, p=0.019)이 있는 환자의 비율도 NOAC 투여군보다 와파린 투여군에서 높은 것으로 나타났다.

와파린군은 동맥의 경색 부위가 33% 이상인 경우가 많았고(29%, 8%, 13%), 입원 시(중앙값 10, 3, 6)와 7일째 NIHSS 점수(5, 1, 1) 및 퇴원 시 mRS(3.5, 1, 2, p<0.001)도 높게 나타났다.

한편, 일본 NVAF 뇌졸중 환자를 대상으로 진행된 또 다른 연구에서는 리바록사반 저용량 용법을 평가했는데, 정제를 쪼개서 복용하는 경우에 항응고제의 효능이 감소한다는 분석 결과가 나왔다(P31-Preventive Strategies Posters II: P346). 아울러 리바록사반 혈장농도가 일본인 환자에서 다소 높은 것으로 나타나 기존 ROCKET AF, J-ROCKET AF 연구 결과와 맥락을 같이 했다.