[메디칼업저버 신형주 기자] 2023년도 요양급여비용계약을 위한 협상이 시작될 예정인 가운데, 수가계약을 위한 협상에 대한 근본적 개선 필요성이 제기되고 있다.

보건복지부와 국민건강보험공단은 지난해 11월 2023년도 유형별 환산지수 연구를 발주했다.

연구는 2023년 유형별 환산지수를 산출하고, 요양급여비용 계약에 활용 가능한 근거자료 구축 및 총진료비 관리방안 측면에서 중장기 개선방안이 마련된다.

특히 복지부와 건보공단은 공급자 및 가입자단체들과 요양급여비용계약 제도 발전협의체를 통해 수가계약제도 개선방안을 논의하고 있다.

최근 건보공단과 복지부는 요양급여비용계약 발전 협의체 회의를 통해 그동안 연구된 내용에 대해 설명했다.
 

연구자는 총진료비 관리방안 측면에서 중장기 개선방안으로 상대가치점수 개편과 수가계약 연동 필요성을 제시한 것으로 알려지고 있다.

수가는 행위에 소요되는 업무량과 자원을 상대적인 가치로 점수화한 상대가치점수에 점수당 단가인 환산지수의 곱으로 산출되며, 일부 행위에 따라 가산 점수 혹은 비율이 적용돼 결정된다.

상대가치점수는 기본진료료의 낮은 보상 수준과 행위유형 간 보상의 불균형은 의원의 진찰 진료 비중이 감소되는 현상을 유발하고 있다.

또 병원의 환산지수 인상률보다 높은 의원의 환산지수 인상률은 병원과 의원 간 수가 역전 현상을 야기해 의료전달체계 왜곡을 더욱 심화시키고 있다는 것이다.

여기에 종별 가산제도는 요양기관 규모에 따라 상이한 투자비용의 차이를 반영하기 위해 도입됐지만, 모든 의료행위에 동일한 가산율이 일괄 적용돼 요양기관이 불필요한 검사나 처치를 유인하는 기전으로 작용하고 있다는 지적도 제기돼 왔다.

이런 현상을 해소하기 위해 상대가치점수, 환산지수, 가산제도를 동일한 정책 방향성을 가지고 통합적으로 연계될 수 있는 체계를 마련해야 한다는 것이 연구자측 설명이다.

하지만 이런 연구자의 제안에 대해 의료계는 방향성은 맞지만 실현 가능성이 높지 않을 것으로 전망하고 있다.

상대가치점수 개편은 수 년에 걸쳐 이뤄지지만, 수가계약에 의한 환산지수 결정은 매년 이뤄져 상대가치점수 개편과 환산지수 연계가 쉽지 않다는 것이다.

의료계 관계자는 원가 이하의 진찰료를 정상화하기 위해 진찰료 인상이 필요하다며, 종별 기능에 따른 보상체계를 확립해야 한다고 강조했다.

공급자들은 요양급여비용계약을 위한 거버넌스 개선 필요성도 제기하고 있다.

현재 수가협상은 기재부 등 재정당국이 국내 GDP 대비 물가상승율을 감안한 재정 지출 증가율을 설정한다.

기재부의 재정지출 증가율에 따라 건보공단 재정운영위원회가 추가소요재정(밴딩) 상한선을 결정하고, 그 상한선에 따라 건보공단과 공급자단체들은 협상을 진행하고 있다.
 

재정운영위원회는 수가 인상폭을 최소화하는 방향으로 밴딩을 설정하기 때문에 적정한 수가 인상 요인이 반영되지 못하고 있다는 것이다.

이에, 공급자들은 재정운영위원회에 가입자와 공익 위원 이외 공급자들도 참여할 수 있어야 한다고 요구하고 있다.

공급자단체 관계자는 "재정운영위는 전적으로 가입자단체들로 구성돼 있어 공급자들의 의견이 전현 반영되지 못하고 있다"며 "건보공단이 공급자들의 의견을 일정 부분 전달하지만, 수용이 안 되고 있는 것으로 안다"고 전했다.

이어, "적정한 수가인상 요인이 반영될 수 있도록 재정운위원회에 공급자 대표들이 직접 수가 인상 요인을 설명할 수 있는 기전이 마련돼야 한다"며 "재정운영위의 리적인 의사결정을 위해 공급자들의 의견도 반영되는 구조가 돼야 한다"고 강조했다.

수가계약 제도에 있어 기본진료료와 환산지수가 개선되더라도 행위유형에 따른 보상수준 차등 적용 필요성도 제기되고 있다.

진찰 중심의 의원 진료과와 검사 중심 혹은 비급여 중심의 의원 진료과는 여전히 보상수준이 불균형을 이루고 있어 진료과별 불균형을 조성할 수 있는 방안이 마련돼야 한다는 것이다.
 

의료계 내부에서는 수가계약 제도를 근본적으로 개선하기 위해서는 지불제도인 행위별수가제도를 개선해야 한다는 목소리도 나오고 있다.

행위별수가제에서는 진료 건 수가 많은 의원과 병원급이 더 많은 수익을 올리면서 의료전달체계 역시 붕괴되고 있다는 지적이다.

이에, 의료계 일각에서는 현행 행위별수가제를 바탕으로 의료기관에 대한 기관보상이 이뤄져야 한다는 주장이 제기되고 있다.

전체 추가소요재정에서 일정 부분을 의료기관에 대한 보상이 이뤄지고, 나머지 부분에 대해서 행위별수가를 적용해야 한다는 것이다.

의료계 관계자는 "기관보상은 의료기관의 규모와 인력, 시설에 따른 차등 보상이 이뤄져야 한다"며 "기관보상이 이뤄져야 공공의료 및 필수의료에 대한 의료기관의 투자도 이뤄질 수 있다"고 말했다.

이어 "대만 및 독일, 미국 등 다른 나라의 건강보험 운영 사례를 참고할 필요가 있다"며 "미국은 2015년 SGR 모형을 폐지하고, QPP(Quality Payment Program, 질 향상 성과기반 지불 모형)모형을 도입해 의료의 질이 높은 공급자에게 더 많은 보상을 제공하고, 성과 기준에 미달하는 공급자에 대해선 삭감하는 모형을 적용하고 있다"고 설명했다.

또 "독일은 외래, 입원, 약제 부분별 총액관리제를 도입해 운영하고 있다"며 "대만 역시 총액계약제를 토대로 진료의 특성에 따라 행위별수가와 포괄수가, 일당정액제, 인두제 등을 혼합해 운영하고 있다"고 했다.

관계자는 "아직까지 이상적인 모형은 없는 것 같다"며 "현재로서는 건보공단의 재정운영위가 밴딩을 조기에 공개해 공급자들이 협상력을 높일 수 있도록 해야 한다"고 말했다.