[메디칼업저버 김나현 기자] 정부가 올해 7월을 목표로 주제별 분석심사 본사업 전환을 추진한다. 추가 대상에는 단극성 우울장애와 견봉성형술이다.

건강보험심사평가원 김남희 업무상임이사는 5일 전문기자협의회와 가진 브리핑에서 올해 분석심사 추진 계획을 밝혔다.

김 이사는 "지난해는 주제별, 자율형, 경향 기반으로 분석심사 유형을 확립했다. 올해는 분석심사를 더욱 본격화하는 원년으로 삼겠다"며 "주제별 분석심사는 운영절차상 미비점을 보완하고 모형을 정교화해 7월 본사업으로 전환할 목표"라고 설명했다.

주제별 분석심사는 고혈압, 당뇨병, 슬관절치환술 등 기존 5개 주제에 더해 지난해 만성신장병과 폐렴을 추가했다.

김 이사는 "올해는 단극성 우울장애와 견봉성형술 도입을 계획하고 있다"며 "자율형과 경향기반 분석심사는 제도 안착에 중점을 두고 운영할 예정"이라고 밝혔다.

기존 건별 심사와 다르게 주제별 분석심사는 매분기 의료의 질과 비용을 측정해 △질이 높고 적정 비용 기관 △질이 높고 비용은 높은 기관 △질이 낮으면서 비용도 낮은 기관 △질이 낮으면서 비용은 높은 기관으로 구분한다.

심평원은 '질이 낮으면서 비용은 높은 기관'을 우선 중재가 필요하다고 판단하고 있다. 중재 여부는 전문가심사위원회(PRC)에서 중재 여부를 결정해 수행한다.

지난해 4분기 기준으로 여기에 속하는 기관은 전체 3% 수준이다. 다만 주제별로는 의원 외래를 중심으로 진료가 이뤄지는 만성질환, 병원급 이상에서 실시하는 슬관절 치환술이 1%에서 15%까지 차이가 발생하는 것으로 확인됐다.

심사평가혁신실 박영희 실장은 "기준 경향과 15%의 차이가 발생하는 영역은 슬관절치환술이다. 의료기관으로부터 영상을 받아 교차심사를 진행하고 있다"며 "경향을 벗어나는 비율이 점차 낮아지고 있어서 제도가 질과 비용을 안정적으로 이끌어가고 있다고 본다"고 설명했다.

심평원은 오는 7월을 목표로 추진되는 주제별 분석심사 본사업이 프로세스에서는 변화가 없다고 전했다.

박 실장은 "두 가지의 심사 방식이 공존하고 있고 앞으로도 그래야 한다. 그간 개선이 필요했고 운영상 문제가 있었던 점을 들여다 볼 것"이라며 "선도사업에 참여하는 기관이 제도를 잘 세팅할 것으로 기대한다"고 말했다.

이어 "올해 폐렴과 만성신장병을 추가하는 과정이 급박하게 진행된 것은 분명히 있었다. 다만 질과 비용을 통합관리한다는 목적을 달성하려면 의료기관에서 자료를 잘 제출해줘야 한다"고 당부했다.

주제별 분석심사 본사업이 가시화됐지만 전문심사기구에는 대한의사협회가 여전히 공식적으로 불참 중이다.

분석심사 도입에 따라 심평원은 임상전문가 및 전문학회 등이 참여하는 전문심사위원회(SRC, PRC)를 운영하고 있다.

총 196명의 위원이 위촉돼 있으며, 작년 한해 동안 221회 운영돼 1895건의 안건을 심의 및 의결했다.

김 이사는 "의협의 위원 미추천으로 그 외 단체의 추천 위원으로 위원회를 구성하고 있어 참여 위원들의 피로도가 높은 상황"이라며 "의협에서 위원을 추천해 인원 구성이 풍성해지길 기대한다"고 말했다.

특히 의협과 의견을 교류하기 위해 꾸준히 노력해왔다고도 강조했다.

김 이사는 "작년에 의협과 간담회를 많이 진행했고, 분석심사에 대한 공감대 형성을 노력했다"며 "집행부에서도 긍정적인 모드를 보이고 있지만 공식 입장을 주고 있지 않다"고 설명했다.

박 실장도 "제도에 대한 안내와 협조를 요청하는 노력밖에 할 수 없어서 안타깝다. 의협이 결정하면 추천 위원이 들어올 것으로 기대하고 있다"고 말했다.