[메디칼업저버 김나현 기자] 오는 7월부터 정부가 종합병원 이상 의료기관을 대상으로 뇌졸중 영역 자율형 분석심사 선도사업을 시행한다.

정부는 의학적으로 필요한 의료행위에 자율성을 부여하고, 적용 횟수와 같은 심사 기준 적용을 완화하겠다는 지침을 밝혔다.

건강보험심사평가원은 오는 18일까지 뇌졸중 영역 자율형 분석심사 선도사업에 참여할 기관을 공모하고 있다.

자율형 분석심사란 의학적 근거기반 진료의 전문성과 자율성을 보장하기 위해 의료의 질과 비용 관리를 기관이 자율적으로 시행하고, 그에 대한 결과를 데이터 기반으로 분석하는 심사 방법이다.

즉 진료의 전문성에 더해 '자율성'을 함께 보장한다는 것이 핵심이며, 심평원은 의학적으로 필요한 경우 제한적 급여기준을 유연하게 적용할 방침이다.

최근 심평원이 공개한 '심사·평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침'에 따르면 자율관리 기간은 1년 단위로 재승인 여부를 심의하게 된다.

이번 선도사업에 참여할 수 있는 기관은 의료기관평가인증원의 인증을 받은 종합병원 및 상급종합병원으로, 급성기 뇌졸중 적정성 평가 1등급 또는 권역심뇌혈관센터로 지정받아야 한다.

선도사업에 참여하는 기관은 진단 코딩과 청구 방법이 행위별 수가제와 다르게 적용된다.

특히 선도사업 신청시 의료기관은 뇌졸중 영역 성과관리와 관련한 지표를 선정해서 함께 제출해야 한다. 

선도사업 기관으로 승인될 경우 각 의료기관은 해당 지표의 목표를 달성하기 위한 자율 관리를 수행하게 된다.

구체적으로는 뇌졸중 영역에서 과정 및 결과 지표를 각각 2개 이상으로 구성해야 하며, 의료기관에서 자체 관리·산출하고 있는 지표 중에서 선정할 수도 있다.

의료기관은 지표 선정 사유와 함께 목표 및 목표 산출 근거를 함께 제시해야 한다.

심평원에서 제시하고 있는 '뇌졸중 영역 진료성과 참고 지표 POOL'을 살펴보면 10개의 과정 지표와 4개의 결과 지표가 포함됐다.

과정지표는 ▲정맥 내 혈전용해제 투여율 ▲뇌영상 검사 실시율 ▲조기재활 평가율 등이 있으며, 결과지표에는 ▲입원 중 폐렴 발생률 ▲입원 30일 내 사망률 등이 속한다.

특히 뇌졸중 자율형 분석심사 참여 기관에는 제한적 심사기준이 적용될 전망이다.

심평원 측은 "참여기관은 승인 영역에 대해서만 분석심사를 적용한다"며 "자율형 분석심사는 횟수와 개수 등 제한적인 급여기준 적용을 완화해 의학적으로 필요한 경우 자율적으로 진료할 수 있도록 한다"고 설명했다.

다만 요양기관의 착오 청구 점검, 환자 안전 관련 약제 기준, 의료자원현황 등은 필수 점검 대상으로 분류된다.

심사 사후관리 개선 방향에는 심사결과가 일관되게 유지될 수 있도록 '보험자 이의신청 및 심사 사후관리 업무'를 지양한다는 내용이 담겼다.

분석심사 대상 심사 사후관리를 제외한 항목을 살펴보면 ▲골밀도 검사 ▲비자극 검사 ▲헤모글로빈A1c 검사 ▲투명한 반투과성 막의 멸균 드레싱류 ▲응고기능기본검사 등 의료행위가 포함돼 있다.

심평원은 자율관리 모니터링 또한 요청이 있는 기관에 대해 지원한다는 방침이다.

대상기관을 선정할 심평원 내 자율형 분석심사 심의위원회는 업무상임이사, 진료심사평가위원 및 심사평가관련 실장 등 10인 내외로 구성됐다.

심의위원회는 필요 시 해당기관을 직접 방문해 확인하거나 승인에 필요한 자료를 요청할 예정이다.

심평원은 "의료기관의 신청 기준 충족 여부, 운영 계획서의 성과지표 관리 방안을 검토해 6월 말 개별 통보할 계획"이라며 "요양기관의 자율적인 질 관리로 진료 성과에 대한 책임성을 강화하는 맞춤형 심사방식을 도입할 것"이라고 설명했다.

이어 "진료의 전문성과 자율성을 확대하는 심사방법을 통해 국민에게 양질의 의료서비스 제공을 보장하고 진료성과 중심 및 데이터 분석기반의 진료비 관리체계를 확립할 것"이라고 기대했다.