[메디칼업저버 신형주 기자] 요양기관의 부당청구를 적발하는 현지조사를 통한 건강보험재정 절감 간접효과가 연간 4176억 9000만원에 달하는 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원은 지난해 연세대학교 예방의학교실 박은철 교수팀에 '현지조사 비용 및 직간접 효과 분석' 연구를 의뢰했다

박은철 교수팀이 수행한 현지조사 효과 측정 모형 개발 연구에 따르면, 현지조사의 연간 직접 효과는 약 649억 9000만원, 간접 효과는 약 4176억 9000만원으로 추정됐다.

현지조사의 직접 효과인 부당이득금 및 과징금 보다 간접 효과인 업무정지 및 폐업기관 효과, 실시기관 및 미실시 기관의 효과가 더 크게 나타났다.

연구진은 "직접 효과와 달리 간접 효과는 의료기관의 청구 행태 변화를 금액으로 환산/추정해 나타냈다"며 "진료비 발생 및 청구에는 외부의 다양한 요인이 영향을 줄 수 있어 측정되는 간접 효과는 연구 방법 및 시기 등에 따라 변동이 있을 수 있어 정확한 측정에는 어려움이 있다"고 밝혔다.

즉 현지조사 제도의 효과를 평가할 때는 매번 확인하기 어렵지만, 실제로는 직접 효과보다 큰 간접 효과가 존재하고 있으며, 측정 불가능한 부당청구 예방 효과도 있음을 감안해야 한다는 것이다.

또, 순수 건강보험 입장에서 발생한 재정 절감효과를 측정하기 위해 의료급여는 분석 대상에서 제외했다.
 

그러나, 현실적으로는 요양기관의 청구 행태 변화가 건강보험과 의료급여를 구분해 나타나지 않는다.

연구진은 "현지조사로 부당청구 요양기관의 적발 건수를 늘리는 것은 인력 부족, 의료계의 반발 등으로 한계가 있다"며 "사업의 확대보다 요양기관의 현지조사에 대한 인식 강화로 간접 효과의 증대를 제고할 수 있다"고 제언했다.

이어, "현재 시행되고 있는 거짓청구 요양기관 명단 공표 외, 요양기관 이름은 비공개로 처리된 현지조사 사례같은 정보 제공해야 한다"며 "이런 정보 제고을 통해 요양기관의 현지조사 위험성에 대해 인식하고 스스로 청구행태를 개선할 수 있는 방안 마련을 고려해야 한다"고 강조했다.

특히, 자율점검제도를 통한 직간접 효과를 높익 위해서는 미통보 기관에 자율점검 항목이 향후 문제가 될 수 있다는 사실을 충분히 인식할 수 있도록 안내할 필요가 있다고 연구진은 제안했다.

연구진은 현지조사 전 폐업하는 요양기관 중 현지조사 회피를 목적으로 한 폐업이 의심되는 경우에는 의료인 및 법인 개설자가 재개업한 경우 집중적인 모니터링을 통해 부당청구 발생 예방과 신속한 적발이 가능할 것으로 예상했다.

연구는 정부가 부당청구 감지 모형을 위한 고도화 방안도 제안했다.

실질적이고, 현장에서 활용 가능한 AI 부당청구 감지 모형 개발을 위해 현장 적용에 앞서 전체 요양기관 데이터를 이용한 검증 결과가 필요하다는 것이다.

또, 현지조사의 대상이 되는 것은 요양기관에 큰 부담으로, 기존 시나리오 룰에 기반한 부당감지시스템에 AI 모형을 접목해 요양기관을 선정해 납득할 만한 선정근거를 제시할 수 있어야 한다.

연구진은 "현재 사용하고 있는 부당청구 감지시스템의 알고리즘에 인공지능을 의원급부터 도입해 단계적으로 확대할 필요가 있다"며 "효율성 향상과 함께 현장 활용 가능성도 확보할 수 있는 방안을 모색해야 한다"고 강조했다.

이번 연구에서는 현지조사와 자율점검체계 간 협력관계 정립 필요성도 제시됐다.

자율점검제도와 현지조사제도 연계를 통해 부당청구 관리 효율성을 향상시킬 필요가 있다는 것이다.
 

자율점검항목에서 극단적인 부당청구를 보이거나 비협조적인 요양기관은 다른 요양급여 청구 항목에서도 부당청구가 존재할 개연성이 있다는 것이 연구진의 판단이다.

이에 자율점검항목의 극단적 부당청구 또는 자료제출 지연 등 비협조기관에 대해서는 현지조사 대상 기관으로 선정하는 방안도 고려해야 한다는 것이다.

반대로, 현지조사 업무 수행 중 대상 요양기관의 청구 명세서를 검토할 때 특정 착오청구 유형이 반복되는 경우 자율점검항목으로 개발 가능성도 검토해야 한다고 연구진은 제안했다.
 

연구진은 심사체계 개편에 따른 사후관리 개선방안도 제언했다.

심평원은 의료의 자율성 및 심사과정의 효율성 제고를 위해 기존 청구 건당 심사에서 주제별/요양기관별 중심의 분석심사로 심사체계를 전환하고 있다.

현지조사는 기본적으로 요양기관 단위로 수행되고 있어 분석 심사 전환 후에는 현지조사의 수행 및 절차에 있어 큰 영향은 없을 것으로 연구진은 판단했다.

하지만, 분석심사를 위해 개발되는 다양한 주제별/요양기관별 모니터링 지표 및 전문가 심층심사 결과 등은 현지조사제도 발전 및 효율성 제고의 기회가 될 것으로 기대했다.

연구진은 "분석심사 결과 및 다양한 지표를 이용해 부당기관 적발 및 사후관리 등에 활용 가능성이 있는지 검토할 필요가 있다"고 제안했다.

한편, 이번 연구은 요양기관 종별로 현지조사 대상기관에 인접한 기관과 비인접기관의 현지조사 전후 진료비를 비교해 미실시기관 파급효과를 측정했다.

미실시기관 파급효과로 인한 간접적인 건강보험 재정 절감 효과는 최소 896억 2400만원에서 최대 5368억 9100만원으로 파악되면서 평균 연간 2529억 4500만원으로 추정됐다.

또, 효과연도 기준으로 봤을 때, 현지조사는 연 평균 135억 9000만원의 비용을 소모해 647억 9100만원의 직접 효과와 4176억 8900만원의 간접 효과를 발생시킨 것으로 나타났다.

이에 따라, 현지조사의 순 편익은 연간 약 4683억 8100만원이며, 비용 효과비는 34.4인 것으로 분석됐다.