[메디칼업저버 신형주 기자] 정부가 황반변성 치료제 등 올해 자율점검 8개 항목을 사전예고했다.

보건복지부와 건강보험심사평가원은 2023년 자율점검 추진계획을 수립하고, 2월부터 황반변성 치료제 등 8개 항목에 대해 순차적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다.

자율점검제도는 요양기관이 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 요양기관에 통보하고 요양기관이 자발적으로 부당·착오 청구 내용을 시정해 청구형태를 개선할 수 있도록 하는 제도다.

자율점검을 성실히 이행한 요양기관은 부당이득금을 환수하되, 현지조사 및 행정처분은 면제된다.

올해 시행할 자율점검 대상 항목은 공정성·객관성·수용성을 제고하기 위해 의약계가 참여한 자율점검운영협의체 논의를 통해 항반변성 치료제 구입·청구 불일치 등 총 8개 항목을 선정했다.

올해 자율점검 대상 항목은 상반기 △황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치 △약국 치매치료제 구입·청구 불일치 △치과임플란트제거술(복잡) △골격근이완제(주사제) 구입·청구 불일치 등이다.

하반기에는 △흡입배농 및 배액처치 △진해거담제(외용제) 구입·청구 불일치 △한방 일회용 부항컵 구입·청구 불일치 △조영제 구입·청구 불일치 등이다.

황반변성 치료제 구입·청구 불일치 항목은 현 기준 상 요양급여비용은 요양기관을 방문해 진료받은 사람에게 실제 투약한 내역에 따라 청구해야 한다.

이번 자율점검을 통해 황반변성 치료제 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인할 방침이다.

약국 치료제 구입·청구 불일치 항목은 약국의 경우 의사 또는 치과의사가 처방한 약품으로 조제하거나, 대체조제 시 실제 조제한 약제대로 정확히 청구해야 한다.

자율점검을 통해 치매치료제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 다른 약제로 대체하는 사례를 확인할 예정이다.

치과임플란트제거술 항목은 치과임플란트제거술-복잡은 트레핀 버 또는 별도의 전용 제거 키트를 사용하는 경우에만 요양급여비용으로 청구해야 한다.

자율점검을 통해 트레빈 버 또는 별도의 전용 제거 키트를 사용하지 않고 임플란트제거수 시행 후 치과임플란트제거술-복잡으로 청구한 사례를 확인한다.

골격근이완제 구입·청구 불일치 항목은 골격이완제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인할 계획이다.

흡입배농 및 배액처치는 구강 또는 비강 내 흡입배액처치는 기본진료료에 포함돼 요양급여비용으로 별도 청구할 수 없음에도 흡입배농 및 배액 처치료로 청구되는 사례를 확인할 방침이다.

진해거담제 구입·불일치 항목의 경우, 진해거담제의 약제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례가 확인된다.

한방 일회용 부항컵 구입·불일치는 실제 사용한 개수보다 증량해 청구하거나 다회용 부항컵 사용 후 일회용으로 청구하는 사례를 확인한다.

조영제 구입·청구 불일치 항목은 조영제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 수량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인할 예정이다.

정부는 우선, 2월부터 황반변성 치료제, 약국 치매치료제 구입·청구 불일치 항목에 대한 부당·청구 개연성이 높은 요양기관 약 320개소 자율점검 대상으로 통보할 계획이다.

또 자율점검 통보 대상이 아니더라도 심평원 요양기관 업무포털 사이트에 착요 등에 따른 부당청구 내역 자진신고가 가능하며 이 경우 현지조사, 행정처분은 면제된다.

정재욱 보험평가과장은 "요양기관 스스로 자율적인 점검을 통해 잘못된 내역을 시정함으로써 부적정한 진료행태를 개선하고 신뢰할 수 있는 요양급여 청구 환경을 만들 수 있기를 기대한다"고 밝혔다.