[메디칼업저버 신형주 기자] 3월부터 검사료 중복청구 등 8개 항목에 대한 자율점검이 실시된다.

보건복지부는 2021년 3월부터 검사료 중복청구 등 총 8개 항목에 대해 단계적으로 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

자율점검 대상 항목은 공정성·객관성·수용성을 제고하기 위해 자율점검운영협의체 논의를 통해 선정됐다.

올해 자율점검 대상 항목과 시행 시기는 상반기 △틀니 진료단계별 중복청구 △한방 급여약제 구입·청구 불일치 △검사료 중복청구 △정맥 내 일시 주사 등이다.

하반기는 △정맥 마취-국소마취 △의약분업 예외지역 약국 의약품 구입·청구 불일치 △트리암시놀론주 △방사선 영상진단 판독료 등이 포함됐다.

특히 검사료 중복청구와 정맥 내 일시 주사, 트리암시놀론주 등은 올해 신규로 선정됐다.

틀니 요양급여비용은 진료단계별로 급여 비용을 산정하는 것이 원칙이며, 틀니 최종 장착 이전에 중간 단계에서 진료가 중단된 경우 해당 단계까지만 비용을 산정한다.

그동안 239개소에 대한 자율점검을 실시한 결과, 진료 단계를 중복해 청구하는 사례가 다수 있는 것으로 확인돼 올해도 계속 추진할 예정이다.

한방 급여약제 구입·청구 불일치의 경우, 건보법 제47조와 의료법 제22조 등에 따라 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자를 실제 진료한 내역에 따라 정확힌 청구해야 한다.

하지만 85개소 자율점검 실시 결과, 한방 급여약제를 실제 처방·투약한 수량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하고 착오 청구해 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인돼 대상으로 선정됐다.

검사료 중복청구는 2018년 검사료 수가개편으로 청구 코드 등이 변경돼 요양기관에서 검사료 코드 적용 착오로 동일 건을 중복 청구해 실제 실시 횟수보다 증량해 청구하는 요양기관이 다수 확인됐다는 것이다.

특히 비뇨생식기, 마이코플라즈마, 유레아플라즈마 검사는 2항목이 1항목으로 수가가 개편돼 1회만 청구해야 하지만 2회 이상 청구한 사례가 확인됐다.

또 요 침사검사, 요 일반검사, 헤모글로빈 A1C검사의 경우도 각각의 검사에서 중복청구하는 사례가 있었다.

정맥 내 일시 주사는 정맥에 직접 주사하는 경우 산정하며, 확보된 주입로를 통한 약제 주입 시에는 수액제 주입로를 통한 주사로 산정해야 한다.

현지조사 결과, 수액제 주입로를 통한 주사 등을 실시하고 정맥 내 일시 주사로 착오 청구하는 등 주사료 산정기준을 위반한 청구가 확인되고 있다.

정맥 마취-국소마취는 정맥 내 국소마취제를 주입해 실시한 경우 산정하고, 시술료에 포함된 표면·침윤·전달마취를 정맥 마취-국소마취로 잘못 청구하는 사례가 다수 확인돼 자율점검 대상에 포함됐다.

의약분업 예외지역 약국의 의약품 구입·청구 불일치는 19개소에 대한 자율점검 실시 결과 실제 조제한 약제 용량보다 증량 청구 또는 다른 약제로 대체 청구하는 사례가 다수 확인돼 올해도 포함됐다.

트리암시놀론주는 식품의약품안전처 허가사항 및 복지부 고시에 따라 관절강내·점액낭내·건초내·근육·피내 주사·병변 내 주입 및 추간관절 차단 등에 투여가 가능하다.

트리암시놀론주를 허가사항 및 고시 이외 상병에 청구하거나 실제 투여 용량보다 증량 청구하는 사례가 다수 확인돼 올해 처음 대상으로 선정됐다.

방사선 단순 및 특수 영상진단료는 판독료와 촬영료 등이 포함돼 있고, 영상진단을 실시한 경우 반드시 판독소견서를 작성·비치해야 한다.

또 당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독하고 판독소견서를 작성한 경우 소정점수의 10%를 가산할 수 있다.

54개소 자율점검 실시 결과, 판독소견서를 미작성·미비치하고 방사선 영상진단 판독료를 청구하거나, 상근 전문의가 판독소견서를 작성하지 않고 전문의 판독 가산 수가를 청구하는 등 산정기준을 위반해 청구하는 사례가 다수 확인돼 올해도 대상으로 포함됐다.

복지부는 3월 29일부터 검사료 중복검사 항목에 대한 부당·착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다. 

또 자율점검 통보대상이 아니라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고한 경우에는 현지조사, 행정처분을 면제할 예정이다.

복지부 이상희 보험평가과장은 "그간 자율점검 결과, 통보받은 기관은 자율점검 이후 실제 청구 금액이 낮아지는 등 부당청구 행태가 개선됐다"며 "통보받지 않은 기관에 대해서도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 신고해달라"고 당부했다.