경증환자 대형병원 내원 막고, 진료 의뢰서 제도 개선
경증환자 대형병원 내원 막고, 진료 의뢰서 제도 개선
  • 신형주 기자
  • 승인 2019.04.10 14:21
  • 댓글 0
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복지부, 제1차 건강보험 종합계획 수립 발표
합리적 적정수가 보상 방안 마련
보건복지부는 10일 제1차 국민건강보험 종합계획을 발표했다.
보건복지부는 10일 제1차 국민건강보험 종합계획을 발표했다.

[메디칼업저버 신형주 기자] 보건복지부가 경증환자의 대형병원 내원을 막고 형식적으로 이뤄지고 있는 진료 의뢰서 제도를 개선한다.

복지부는 10일 국민건강보험 종합계획 공청회에서 제1차 국민건강보험 종합계획(안)을 발표하고, 건강보험제도의 정책목표와 추진방향 등 중장기 비전을 제시했다.

이번 건강보험 종합계획은 국민 중심·가치기반·지속가능성·혁신 지향 등 4대 핵심가치를 기반으로 수립됐다.

제1차 건강보험 종합계획에 따르면, 건강보험 보장성 강화를 통한 의료비 부담을 경감하고, 병원 밖 지역사회까지 아우르는 통합적 의료공급체계를 구축한다.

또, 일차의료강화 및 의료기관 기능 정립을 뒷받침하는 건강보험 수가를 운영하고, 합리적인 적정수가 보상 방안과 급속한 인구고령화 대비 제도 지속가능성을 제고하는 방향으로 수립됐다.

건강보험 보장성 강화를 통한 의료비 부담 경감을 위해 필수적인 의료서비스를 중심으로 비급여의 급여화 등 건강보험 보장성 강화 대책을 단계적으로 추진한다.

치료에 필요한 의학적 비급여의 연차별 급여화 추진계획을 수립하고, 단계적으로 이행한다는 것이다.

의학적 필요도와 비급여 규모 등을 고려해 사회적 요구 및 국민체감도가 높은 핵심적 영역부터 우선 건강보험을 적용할 계획이다.

간호간병통합서비스 이용을 확대하기 위해 상급종합병원 등 참여 의료기관 수를 확대하고, 교육전담간호사 제도 도입 등을 검토한다.

영유아, 난임부부, 저소득층에 대해서는 이미 발표한 보장성 강화 대체에 더해 추가적으로 의료보장을 두텁게 한다.

영유아 아동의 외래 본인부담은 절반 이하로 경감하고, 중증소아환자는 재택의료팀이 가정으로 직접 방문해 안전하게 의료서비스를 받을 수 있도록 시범사업을 추진한다.

어린이 공공전문진료센터로 지정받은 의료기관에 대한 지원은 확대해 어린이에 특화된 진료 기반을 강화한다는 것이다.

난임치료시술의 연령제한은 폐지하고, 체외수정 및 인공수정시술 건강보험 적용 횟수도 확대하며, 분산돼 있는 다양한 의료비 지원 사업을 건강보험과 연계해 통합·정비, 내실화 한다.

병원내 환자지원팀을 통해 재난적의료비 지원 대상 위기가구 발굴 및 지원 연계를 강화하며, 각종 의료지원사업 현황, 비급여 규모 변화 등을 고려해 의료비 지원사업간 연계 및 통합도 추진한다.

병원 밖 지역사회까지 아우르는 통합적 의료공급체계 구축을 위해 입원부터 퇴원, 퇴원 이후 가정 복귀까지 환자에게 필요한 서비스가 환자와 충분한 상담 등을 거쳐 충실히 제공되는 체계를 마련한다,

의료기관 내 환자안전팀을 설치하고, 환자의 의료, 돌봄, 경제사회적 요구도 등을 종합적으로 평가, 상담해 입원 중 치료계획을 수립한다.

퇴원 후에도 의료기관 이용이 필요할 경우, 거주지 인근 의료기관 의뢰, 방문진료, 지역사회 복지, 돌봄서비스 등을 유기적으로 연계한다.

공급자 중심에서 환자 중심의 의료제공이 이뤄지도록 의료기관간 원격협진에 대한 자문료와 의뢰료 형태의 수가 보상 방안을 마련하고, 지역사회 조기 복귀를 독려할 수 있도록 재활 의료 단계별 특성을 강화할 수 있는 수가 개편방안도 마련한다.

거동불편 환자 등은 의료기관을 오고 가야하는 불편없이, 집에서 의료서비스를 이용할 수 있도록 방문진료서비스를 활성화하고, 방문의료팀이 가정으로 방문해 환자 상태에 맞춘 방문의료계획을 수립한다. 교육, 상담, 진료, 간호 복약지도 및 재활, 영양관리 등 종합서비스를 제공한다는 것이다.

일차의료강화 및 의료기관 기능 정립을 뒷받침하는 건강보험 수가 운영을 위해 복지부는 대형병원이 중증환자 위주로 진료하면서 경증환자는 줄일 수 있도록 건강보험 수가제도를 마련할 계획이다.

의료기관을 기능에 따라 유형별로 분류하고, 적합한 진료영역의 환자 진료시 수가를 선별 가산해 의료기관 기능 정립 뒷받침한다는 것.

지역 내 의료기관간 환자 의뢰를 활성화하고 대형병원으로 가려는 환자가 의뢰서 발급을 요구하는 경우 환자본인 부담을 부과하는 방안을 검토한다.

대형병원에서 경증환자를 회송한 경우, 수가를 강화하고, 회송 환자 재유입 방지를 위한 관리, 감독체계도 마련할 방침이다.

의원급 일차의료기관의 유사한 시범사업들을 단계적으로 통합, 환자관리계획 수립, 지속적 관찰평가, 적절한 교육상담 등을 환자 중심으로 제공하는 포괄적 관리모델을 도입한다는 것이다.

즉, 고혈압, 당뇨 같은 만성질환은 동네의원 중심으로 체계적인 상담과 교육이 이뤄지도록 한다는 것이다.

특히, 동네의원에서 실해 교육상담 효과가 큰 분야를 중심으로 교육상담의 절차 및 내용 등의 표준화를 거쳐 단계적으로 확산시키고, 동네의원에서 치료 가능한 경증질환자가 동네의원을 거치지 않고 대형병원으로 갈 경우 본인부담을 높이는 방안도 검토할 예정이다.

합리적인 적정수가 보상 방안을 마련하기 위해 정부는 분만, 수술, 응급의료 및 외상, 외과계 기피과목, 감염관리 등 필수의료 제공 기반 확대가 필요한 부분은 보상을 확대하고, 안전한 진료 환경 유지를 위해 야간, 의료취약지 간호인력, 응급, 입원, 중환자 전담인력 등 필수인력에 대한 지원도 강화할 계획이다.

2023년까지 야간·의료취약지 간호인력을 1000명, 응급·입원·중환자 전담인력을 1500명을 추가로 배치한다는 것이 복지부측 설명이다.

또, 의료기관 회계 조사 등을 통해 합리적 원가에 기반한 균형 있는 수가산출 체계를 마련해 적정진료 환경을 조성할 방침이다.

수가 항목간 불균형 해소와 진료행태 변화를 주기적으로 반영해 의료계가 예측 가능하고, 신뢰할 수 잇는 수가체계를 운영한다는 것이다.

정부는 행위별 수가제도 외 다양한 수가 제도를 시범 운용하는 등 적정진료에 따른 합리적 보상을 마련할 계획이다.

신포괄 수가제도 시범사업은 민간 의료기관의 특성을 반영하고, 비급여 감축에 따른 보상 강화 방안 마련과 행위별 수가제도의 한계를 극복하기 위해 주요 선진국에서 도입하고 있는 다양한 지불제도에 대해서도 적용방안을 검토한다는 것이다.

급속한 인구고령화 대비 건보제도 지속가능성을 위해 복지부는 소득 중심의 보험료 부과기반 확대와 재정관리를 강화할 방침이다.

소득중심 부과체계 방향성에 따라 조세제도와 연계한 보험료 부과기반 확충으로 보험료 부담이 보다 공평하게 이뤄지도록 한다.

연 2000만원 이하의 주택임대소득과 금융소득, 고소득 프리랜서 등의 일시근로소득 등 현재 건강보험료가 부과되지 않는 분리과세 소득에도 보험료 부과를 추진한다는 것이다.

2022년으로 예정된 부과체계 2단계 개편을 통해 피부양자 탈락 소득기준 및 재산기준 요건을 각각 강화하고, 가입자 간 형평성, 재정건전성, 부과여건 변화 등을 고려해 기존 보험료 경감제도를 전반적으로 정비할 계획이다.

재정관리 강화를 위해 복지부는 요양병원 수가체계를 개편하고, 노인 외래정액제 개선을 추진한다.

요양병원은 의학적 중증도를 중심으로 입원환자 분류체계를 정비하고, 중증환자 대상 수가는 인상, 경증 환자 관련 수가는 동결할 방침이다.

불필요한 장기입원이나 환자 의사에 따른 선택적 입원의 경우, 환자의 비용부담을 일부 높이는 방향으로 개선할 계획이다.

노인 외래 정액제는 대상 연령층을 현재 65세에서 70세로 상향하고, 정액·정률 구간 및 금액 기준 등을 단계적으로 조정한다.

의료기관 과다·과소이용의 원인, 유형화 등에 대한 분석을 통해 의료이용량을 조정하는 방향으로 제도를 설계하고, 경증환자에 대한 건강보험 급여적용기준을 재검토하고, 과다이용자에 대한 상담·컨설팅·서비스 연계 등을 실시한다.

복지부는 행위 및 약제·치료재료 등에 대한 보험급여 재평가를 통해 급여타당성을 지속적으로 검토할 계획이다.

예비급여 실시, 의료기술 사후평가 등 새로운 제도 도입과 시장변화 등에 대응해 보험급여 타당성을 지속적으로 평가한다는 것이다.

의료행위의 경우 상대가치 개편시 급여목록을 정비하도록 해 의학적 타당성, 급여내용 및 수가의 적정성, 사용빈도 등을 재평가하고, 약제의 경우 임상효능, 재정영향, 계약 이행실적 등을 감안해 약제 가격·급여기준 조정, 급여 유지 여부 등을 재평가 한다.

치료재료 역시 현행 전체 품목 대상 일괄 재평가를 선별품목 대상 심층 평가로 개선하고, 실거래가 상환제, 가격조사 등을 통해 적정 상한금액 조정 등에 활용할 계획이다.

복지부는 사무장병원 근절 종합대책을 차질없이 추진해 체납 처분시 독촉절차를 생략하는 등 환수액 징수를 강화할 예정이다.

요양기관의 착오 청구 등을 개선하기 위해 추진 중인 자율점검제에 대한 효과 분석을 실시하고, 이를 바탕으로 적용 항목 및 기관을 단계적으로 확대할 계획이다.

복지부는 이번에 수립된 종합계획의 재정소요 규모를 2019년부터 2023년까지 향후 5년간 총 41조 5800억원으로 추산하고 있으며, 이는 당초 보장성 강화 대책에 따른 재정소와 종합계획 수립에 따른 추가재정소요액 약 6조 4600억원을 합산한 것이다.

또, 올해 중 건강보험 제도 특성을 감안한 재정전망 모형을 마련해 중장기 재정 전망도 실시할 계획이다.


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