건보 종합계획·요양병원 수가체계 개편 줄줄이 보류
건보 종합계획·요양병원 수가체계 개편 줄줄이 보류
  • 신형주 기자
  • 승인 2019.04.12 18:45
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건정심 위원들 종합계획안 절차 및 재정문제 제기
요양병원 수가 개편안으로 시장 작동 의문 이견 나와
건정심은 건강보험 종합계획안과 요양병원 수가체계 개편안에 대해 논의가 더 필요해 안건을 심의 의결하지 않고, 재논의를 거쳐 의결하기로 했다.
건정심은 건강보험 종합계획안과 요양병원 수가체계 개편안에 대해 논의가 더 필요해 안건을 심의 의결하지 않고, 재논의를 거쳐 의결하기로 했다.

[메디칼업저버 신형주 기자] 건강보험 종합계획과 요양병원 수가체계 개편 안건이 건정심에서 줄줄이 거부 당했다.

보건복지부는 12일 제6차 건강보험정책심의위원회를 개최했다.

건정심은 이날 제1차 국민건강보험 종합계획안과 요양병원 건강보험 수가체계 개선 방안에 대해 심의했지만 결론을 내리지 못했다.

복지부에 따르면, 국민건강보험 종합계획은 일부 위원들의 추가의견 수렴이 필요하다는 요청이 있어 의견 수렴 후 심의하기로 결정했다.

요양병원 수가체계 개편은 추가논의가 필요하다는 의견이 있어 소위를 거쳐 재논의하기로 했다는 것이다.

건정심에 참석한 위원들에 따르면, 건보 종합계획안에 대해 건정심 소위에 참여하지 않았던 위원들이 종합계획안 수립 절차상 문제와 건보재정 문제에 대해 반발이 있었다는 것이다.

또한, 요양병원 수가체계 개편에 대해서는 공익 위원들 중 일부에서 정부의 요양병원 수가 개편안으로는 시장에서 작동하기 어렵다는 지적이 나와 소위원회에서 논의한 후 재논의하기로 했다.

이번 건정심 안건으로 상정된 요양병원 수가 개편안 따르면, 요양병원 일당정액수가 환자분류체계 및 분류기준을 정비한다.

적극적인 처치를 위한 별도 산정 항목을 일부 확대하고, 불분명한 분류기준 및 환자평가표 등은 명확하게 정비한다는 것이다.

일시적으로 나타나는 체내출혈은 적극적 치료를 유도하기 위해 해당 기간동안 행위별 수가를 산정할 수 있도록 변경했다.

당뇨 및 정맥주사 등의 모호한 기준은 구체화하고, 위·장루 유무만으로 장기간 높은 등급 산정이 가능했던 항목은 '수출 후 3개월'로 제한했다.

통증이 심한 암환자 등 입원필요성이 있는 환자는 입원이 가능하도록 분류기준을 추가했다.

의학적 입원 필요성이 낮은 환자군은 '선택입원군'으로 통합하고, 추후 입원료 본인부담률을 기존 40%에서 50%까지, 식대를 50%에서 100%까지 상향할 방침이다.

별다른 치료를 하지 않는 인지장애군 일부와 기존 신체기능저하군 등의 환자는 선택입원군으로 재분류하기로 했다.

현행 인지장애군은 치매진단유무와 관계없이 간이신경인지검사(MIMSE) 19점 이하면 무조건 산정이 가능하고, 선택입원군보다 수가도 높아 그동안 경증환자의 주요 입원통로로 활용돼 왔다.

복지부 인지장애·문제행동군 중 이상행동 증상이 심한 중증치매 환자는 중도로 상향하고, 치매약제 등 의학적 처치가 객관적으로 확인되는 경우는 경도로 분류해 입원을 보장하고, 적극적 치료를 유도할 방침이다.

복지부는 중증환자 적극진료 및 입원을 보장하는 일당정액수가를 조정한다.
자원소모량이 유의미하게 차이나지 않는 것으로 확인된 ADL(일상생활동작척도) 수준에 따라 세부 중분류를 폐지한다는 것이다.

현재는 ADL에 따라 의료최고도내 2개, 의료고도내 3개 등 중분류를 구분해 추가로 수가를 차등운영 중이다.
하지만, 심평원의 실태조사 결과, 자원소모량 차이가 없는 것으로 확인 됐다.

또, 의료최고도에서 중도환자의 적극적 진료 및 입원을 독려하기 위해 정액수가를 10~15% 수준으로 인상한다.

단, 의료중도군은 기저귀를 하지 않고 하루 일정시간 보조를 받아 보행 등 탈기저귀 훈련을 시행하는 경우에 한해 인상 수가를 산정한다는 것이다.

복지부는 의료경도·신체기능저하군은 현행 분류군의 청구빈도 등을 감안해 기존과 유사한 수준으로 책정할 방침이다.

별도 산정하던 치매약제는 분류군별 약제 청구빈도 및 투약내역 등을 고려해 일당정액수가로 포함하고, 2007년 이후 비급여에서 급여로 전환되면서 별도 산정하던 신의료기술 등도 일당정액수가로 포함하기로 했다.

복지부는 입원료 체감제도 역시 개선할 계획이다.
현행 2개 구간 5~10% 감산에서 361 이상 장기 입원환자에 대해 15% 감산구간을 신설했다는 것이다.

즉, 입원기간이 181일부터 270일까지 5% 감산하고, 271일부터 360일까지는 10% 감산, 361일 이상은 15%를 감산한다는 것이다.

체감제 적용 회피를 위한 의료기관간 환자 돌려막기 등 방지를 위해 요양병원간 체감제는 누적해 적용한다.

복지부는 자율적 진료행태 개선 및 환자관리 시스템 구축 기간 등을 고려해 2020년까지 1차로 동일기관 재입원부터 체감제 누적을 시행하고, 2021년부터 2022년까지 2차로 요양병원간 누적 체감을 단계적으로 확대할 계획이다.

하지만, 3~6개월 정도의 일정기간 동안 가정에서 체류 후 새롭게 입원하는 경우는 체감제 누적에서 제외한다.

그동안 장기입원 약정환자에게 본인부담상한제 사전환급 금액을 이용해 할인해주는 관행 등을 없애기 위해 상한제 적용도 개선한다.

2020년 요양병원에서 발생하는 상한제 초과금액은 사전급여에서 우선 제외하고, 180일 이상 또는 선택입원군 등 일정기준을 초과해 발생하는 본인부담금은 상한제 적용을 제외하는 방안도 검토할 예정이다.

현행 본인부담상한제 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 법정 본인부담금이 최고상한액을 초과할 경우 초과금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고, 건보공단에 청구하고 있다.

앞으로 요양병원은 동일 기관이더라도 본인부담금 최고 상한액을 초과하는 금액을 요양병원에 지급하지 않고, 건보공단이 환자에게 직접 환급할 예정이다.

다만, 요양기관의 청구가 필요해 그 초과금액은 진료일로부터 3~5개월 후에 환자에게 직접 지급된다.

복지부는 새로운 정액수가체계 도입을 위한 방안 연구를 올해부터 진행할 예정이다.

새로운 정액수가체계는 요양병원을 질병군별, 중증도별 기능분화를 촉진하기 위한 것이다.

뇌졸중, 치매, 중증신경근육질환 등 주요 질병군별로 차별화된 환자분류 및 수가체계를 마련해 요양병원이 질병군별로 전문화된 의료적 기능을 보다 충실히 수행하고, 환자의 조기 재가 복귀를 유도할 예정이다.

이번 수가체계 개편이 완료되는 2023년 차세대 수가체계 도입을 목표로 처치내역 수집 및 분석, 질병군별 환자분류체계 도입방안 등을 연구할 예정이다.

또, 복지부는 의료와 복지 서비스를 통합적으로 제공하는 노인의료 통합서비스 기관으로서 분화 모형 역시 별도 연구용역을 통해 검토하기로 했다.

이번 수가개편 방안은 관련 고시 개정 및 전산 개편 등의 절차를 거쳐 오는 10월부터 순차적으로 적용될 예정이다.

한편, 건정심은 제1차 국민건강보험 종합계획안을 심의했지만 일부 위원들의 이의 제기로 다음주 서면으로 재심의를 통해 의결하기로 했다.

복지부는 제1차 국민건강보험 종합계획 심의 후 법령에 따라 관보에 고시되고, 국회 보건복지위원회에 보고한다.

복지부는 이번에 수립된 종합계획이 확정되면 연도별 시행계획을 수립하고, 시행계획에 따른 추진상황을 성과중심으로 관리해 나가는 등 추진실적에 대한 평가도 실시할 예정이다. 


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