政, 심사체계 개편안 건정심 강행…醫, 전면 불참 선언
政, 심사체계 개편안 건정심 강행…醫, 전면 불참 선언
  • 신형주 기자
  • 승인 2018.12.27 06:46
  • 댓글 0
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건별심사에서 경향심사로 전환, 3단계 심사과정에서 진료현장 자율성 담보
최대집 회장, 28일 기자회견 통해 심평원 존립 이유 자체 스스로 부정·법적 대응 불사 밝힐 듯
 

[메디칼업저버 신형주 기자] 심사체계 개편 논의가 의협의 반대로 난항을 겪고 있는 가운데 정부는 건정심 안건으로 상정하기로 해 의협과 갈등이 증폭될 전망이다.

보건복지부는 27일 건강보험정책심의위원회에 그동안 건별심사에서 경향심사로 전환하는 심사체계 개편 방안을 보고한다.

그간 복지부와 의료계는 심사체계 개편협의체를 구성하고, 3차례 회의를 진행했다.

3차례의 회의를 통해 정부는 심사체계 과정을 심층심사기구(Peer Review Commiittee, PRC), 전문분야심의기구(Super/Special Review Committee, SRC), 사회적 논의기구(Top Review Commiittee, TRC) 등으로 3단계의 단계별 심사 모형을 제시했다.

심층심사기구와 전문분야심의기구는 정부와 의료계 인사만으로 구성되지만, 사회적 논의기구에는 정부, 의료계, 가입자 및 시민단체도 포함된다. 

이에, 의료계는 진료비 심사는 고도의 전문성이 요구되는 분야로 진료의 자율성이 담보돼야 한다며, 사회적 논의기구 폐지 혹은 가입자 단체를 제외해야 한다고 주장하고 있다.

이런 의료계의 반발에도 불구하고, 복지부는 27일 건정심에 심사체계 개편 방안을 보고 안건으로 상정한다.

이중규 보험급여 과장은 "3차례의 회의에서 도출된 심사체계 개편안을 건정심에 보고할 예정"이라며 "의협에서 반대 의견을 제시했지만 그 이외 위원들이 건정심 상정에 찬성해 보고 안건으로 상정하기로 했다"고 밝혔다.

이 과장은 이어, "건정심에 보고한 이후 시스템 구축 등 제반 사항을 반영해 3~4월 경 심사체계 개편안 시범사업이 추진될 것으로 보인다"고 덧붙였다.

이런 복지부의 입장에 대해 의사협회 최대집 회장은 정부의 심사체계 개편안 자체를 반대한다며, 의료계는 정부의 심사체계 개편 시범사업에 대해 전면 불참할 것이라고 선언했다.

최 회장은 이어, "28일 오전 11시 기자회견을 통해 심사체계 개편과 관련해 의협의 공식입장을 밝힐 예정"이라며 "고도의 의학적 전문성이 필요한 심사와 평가 영역을 가입자 단체들에게 맡기는 것은 심평원 존립 이유 자체를 스스로 부정하는 것"이라고 비판했다.

그는 "개편된 심사체계로 삭감과 현지조사가 이뤄질 경우 법적 대응도 불사하겠다"고 강조했다.

한편, 복지부와 심평원은 그동안 건별심사에서 경향심사로 전환하는 심사체계 개편안을 밝힌 바 있다.

개편안에 따르면, 진료의 자율성은 보장하되, 적정 수준을 벗어나 남용 등이 현저한 경우 환자·질환·항목 등 주제별 진료경향에 대해 심층심사를 실시한다는 것이다.

또한, 의학적 필요성, 의료의 질, 비용 등을 종합적으로 분석‧판단하는 체계적 심사운영 방식을 도입하고, 경향분석‧중재 등 심층심사과정에 의료계가 참여하는 개방형 심사결정구조를 도입할 예정이다.

개편안은 환자별 개별 상황을 고려한 진료가 가능토록 제한적 급여기준을 개선하고, 임상진료지침에 근거한 심사결정 기전을 마련해 비공개인 내부 적용하는 기준을 전면 재검토할 계획이다.

진료비 청구시점에서 경향평가심사 지표별 임상정보와 의료 질 관련 정보를 제출 받아 활용함으로써 심사 정합성을 제고할 수 있도록 환자 중심의 질 평가를 확대하고, 평가 결과를 심사과정에 즉시 연계
할 수 있는 인프라를 마련할 예정이다.

2019년에는 총진료비 10% 정도를 경향평가심사로 전환해 시범적으로 운영하고, 2020년부터 본사업에 들어가 단계적으로 총진료비의 50%까지 확대한 후, 2022년까지 총진료비의 80%를 경향평가심사로 전환할 예정이다.

내년부터 시행되는 시범사업은 △의료의 질과 비용 통합관리로 가치를 높일 수 있는 영역 △공공성이 강하고 전문성‧자율성 보장이 필요한 영역 △과잉진료 등 낭비 우려가 있는 영역 △건별 심사 혹은 제한적 급여기준으로 의료이용의 왜곡이 우려되는 영역을 중심으로 선정해 진행될 계획이다.

개편안은 동료의사가 기관별 진료경향 분석부터 변이 발생기관에 대한 원인분석, 컨설팅, 의무기록 기반 심층심사 등 직접 심사하게 된다.

동료의사 심사평가는 의료계 대표 등으로 구성된 Super review committee와 전문분야, 지역‧권역별 동료심사평가위원회 2단계 의사결정체계로 운영된다.

또한, 심평원 중앙심사조정위원회 심사위원 일정 비율을 의약단체 추천인사로 구성하고, 모든 심사결정에 실제 심사한 심사위원 실명제를 도입해 단계적으로 확대할 계획이다.


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