심평원, 2022년까지 건별→경향심사 완전 전환...동료심사 제도도 도입
의협 "경향심사 검토안 중 하나라더니...이미 답 정해놓은 얘기 필요없다"

 

심사체계 개편안의 윤곽이 드러났다.

기존 건별 심사를 경향심사로 전환한다는 것이 골자로, 그 중심에는 '동료심사'제도가 자리한다.

보건복지부와 건강보험심사평가원은 19일 심평원 서울사무소에서 '건강보험 심사평가체계 개편 협의체' 1차 회의를 열었다.

심평원은 회의에 앞서 가진 언론브리핑을 심사체계 개편안의 내용을 공개했다.

청구건별로 조작조각 나눠 기준 부합여부를 확인하던 심사업무를, 앞으로는 의학적 타당성 유무를 확인할 수 있는 단위별로 지표를 만들어 모니터링해 나간다는 것이 핵심.

이렇게 되면 행위 하나하나의 적합성을 따지던 기존과 달리, 일정수준까지는 의료인이 의학적 판단에 따라 필요한 의료행위를 할 수 있는 자율성이 부여되며, 보장성 강화의 체감도도 높일 수 있다는 것이 심평원 측의 설명이다.

심사평가체계 개편안 무슨 내용 담겼나? 

구체적인 모형은 이렇다.

현재에는 청구가 접수되면 전산점검과 전산심사, 직원심사, 위원심사 등을 통해 각 청구건별로 급여기준 준수여부 등을 확인한 후 심사조정(삭감) 등을 진행한다.

이를 앞으로는 청구시점에는 필수사항만 점검해 일단 심사결정을 내고, 이후 질병군 또는 기관단위 진료 경향성을 비교해, 동일 유형의 의료기관에 비해 '튀는' 특징이 발견될 경우에만 중재와 개선을 지원하는 방향으로 전환해 나간다는 설명이다.

▲심사·평가체계 개편 모델 (안)

핵심이 되는 것은 새로 만들어질 모니터링 지표와 동료의사 심사다.

기존의 급여기준을 대신해, '튀는' 기관을 잡아낼 환자별·질환별·항목별·기관별 기준을 새로 만드는 일이 필요한데, 정부와 심평원은 공급자와 가입자, 정부가 함께 참여하는 해당 협의체에서 이를 구체화해 나간다는 계획이다.

동료심사제도의 도입도 관심사다.

정부와 심평원은 중재를 통해서도 문제점이 개선되지 않는 기관에 대해서는 의료현장 임상의사(동료의사)가 변이 발생기관에 대해 원인분선과 컨설팅, 의무기록 기반 심층심사 등 직접 심사를 실시하도록 하고, 그 결과에 따라 심사조정 여부 등을 최종 확정하는 방향으로 제도를 운영해 나간다는 계획이다.

동료의사 심사평가에는 각 전문분야 학회나 지역의사회 등의 참여를 보장하기로 했다.

정부와 심평원은 내년 시범사업을 시작으로 2022년까지 현행 건별심사를 경향심사로 완전 전환해 나간다는 방침이다.

"답 정해놓은 얘기" 회의장 뛰쳐나간 의협

▲보건복지부와 건강보험심사평가원은 19일 심평원 서울사무소에서 '건강보험 심사평가체계 개편 협의체' 1차 회의를 열었다.

정부와 심평원은 의료공급자와 의료소비자, 관련 전문가들과의 논의를 거쳐, 심사체계 개편안이 방향을 확정하고 내용을 구체화 해나겠다고 밝혔으나, 갈 길은 순탄치 않아 보인다.

실제 이날 대한의사협회는 논의 절차의 부당성을 주장하며, 회의시작 1시간만에 자리를 뛰쳐나갔다.

의협을 대표해 회의에 참석했던 변형규 보험이사는 이석 직후 기자들과 만나 "(심평원-의협 간 사전 논의가 없어) 구체적인 내용을 몰랐다"며 "경향심사를 포함한 여러가지 안을 놓고 심사체계개편 방향에 관한 논의를 하자고 밝혔으나, 오늘 심평원 발표안은 의협 회원들이 우려하고 반대했던 경향심사 내용 뿐"이라고 지적했다.

그는 심사체계 개편안을 언론에 먼저 공개한 점을 두고도 불쾌감을 표했다. 변 이사는 "회의가 열리기도 전에 이미 내용이 결정된 것처럼 언론에 사전브리핑을 진행한 것도 유감"이라며 "더 이상의 논의가 의미 없다고 판단해 회의장을 나왔다"고 했다.

대한의사협회는 최대집 회장 주재로 20일 오후 심사평가체계 개편안 및 논의과정의 문제점에 대한 공식 입장을 표명할 예정이다.

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