심사체계 개편 내년부터...MRI·초음파 우선 적용
심사체계 개편 내년부터...MRI·초음파 우선 적용
  • 고신정 기자
  • 승인 2018.08.03 06:35
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복지부 이중규 신임 보험급여과장 "심평의학, 좋은 의미로 달라질 것"
 

심사체계 개편안의 윤곽이 공개됐다.

청구건별 심사체계를 기관단위 경향심사로 바꿔나간다는 것이 큰 그림으로, 이르면 내년 MRI와 상복부 초음파를 시작으로 달라진 심사방식이 적용될 전망이다.

▲보건복지부 이중규 보험급여과장

보건복지부 이중규 신임 보험급여과장은 최근 전문기자협의회와 만나, 심사체계 개편 추진방향 등을 설명했다.

앞서 정부는 의학적 비급여 전면 급여화를 골자로 하는 건강보험 보장성 강화정책과 추진과 맞물려, 심사체계 개편을 예고하고 나선 바 있다.

정부와 심평원이 큰 그림을 그린 상태로, 향후 의료계와 시민사회의 의견을 모아 개편안을 확정한다는 계획이다.

현재까지 정해진 그림은 이렇다.

심사 효율화 작업의 일환으로 청구내역 건별로 급여기준에 부합하는지 여부를 따지던 기존의 심사방식에서 벗어나, 질병군 또는 기관단위 경향심사로 전환한다는 것이 큰 방향이다.

이렇게되면 행위 하나하나의 적합성을 따지면 기존과 달리, 일정수준까지는 의료인이 의학적 판단에 따라 필요한 의료행위를 제공할 수 있는 자율성이 부여된다.

다만 질병군 또는 기관단위로 진료 경향성을 비교해, 특정 기관이 동일 유형의 의료기관에 비해 '튀는' 특징이 발견될 경우 해당 의료기관에 대해서는 정밀심사가 이뤄진다.

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이중규 과장은 "심사의 방향성을 비용중심에서 환자중심, 다시말해 환자를 제대로 치료하고 있느냐로 전환한다는 것이 골자"라며 "비용이 높은데 의료 질이 낮다면 문제다. 이런 부분들을 개선하는 방향으로 심사체계를 바꿔나갈 것"이라고 설명했다.

특히 "의료계 일각에서는 기간별 경향심사를 특정 의료기관을 타깃으로 한 집중심사로 생각해 걱정하는데, 이는 사실과 다르다"며 "전반적으로 청구경향을 모니터링하다 특정 기관에서 이상행태 등이 발견될 경우, 실제 문제가 있는지 확인하는 것"이라고 부연했다.

정부는 내년 1월 새 심사체계 적용을 목표로 하고 있다. 건강보험 보장성 강화정책의 일환으로 최근 급여화가 이뤄진 상복부 초음파와 MRI부터 우선 경향심사를 적용하는 방안이 검토되고 있다.

이 과장은 "한꺼번에 체계를 바꿀 수는 없는 상황이라 기존 건별심사도 한동안은 유지될 수 밖에 없을 것"이라며 "일단은 경향 심사의 포션을 늘려가면서, 건별심사의 포션을 줄여나가는 투트랙으로 진행된다"고 설명했다.

경향심사 우선적용 항목에 대해서는 "상복부 초음파의 경우에는 지금도 건별심사를 하지 않고 모니터링만 진행하고 있다"이라며 "상복부 초음파와 MRI에 대해 일단 파일럿으로 변경된 심사체계를 적용해 보려고 한다"고 말했다.

그는 경향심사로의 전환이 이른바 '심평의학'으로 대변되는 불신과 불만을 해소하는 전기가 될 것이라고 기대했다.

이 과장은 "심평원의 연간 심사건수는 7억 7500만건, 이 중 전산심사를 제외한 직접심사 물량도 1억 5000만건에 이른다"며 "이렇다보니 의도치 않게 (심사의) 불균형이나 누락이 생기기도 했다"고 지적했다.

이어 "심사체계의 개편으로 이런 건별심사의 한계와 문제가 해소될 것으로 기대한다"며 "심평의학이 좋은 의미로 달라질 수 있을 것"이라고 덧붙였다.

 



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