[메디칼업저버 양영구 기자] 국내 당뇨병콩팥병 첫 진료지침이 등장했다.

4월 27~30일 서울 코엑스에서 열린 대한신장학회 연례학술대회(KSN 2023)에서는 당뇨병콩팥병 첫 진료지침이 공개됐다.

이번 진료지침은 △국내 당뇨병콩팥병 및 말기콩팥병 현황 △당뇨병콩팥병 진단과 신장전문의 협진 시기 △당뇨병콩팥병 약물/비약물/포괄치료 △당뇨병콩팥병 합병증 관리 △소아청소년 당뇨병콩팥병 진단 및 치료 등의 내용이 담겼다.

이 중 약물치료를 당뇨병 동반 당뇨병콩팥병, 고혈압 및 알부민뇨 동반 당뇨병콩팥병 등 환자에 따라 권고 사항을 달리한 게 특징이다. 

특히 최근 국내 출시된 비스테로이드무기질부신피질호르몬수용체길항제(MRA)가 진료지침 전면에 등장했다.

4월 29일 대한신장학회 정성진 진료지침이사(여의도성모병원 신장내과)는 'KSN 2023 Practical Recommendation'를 주제로 발표, 당뇨병콩팥병 권고사항을 제시했다.

가장 주목할 점은 첫 진료지침에 최근 국내 도입된 신약 MRA 제제가 등장했다는 점이다.

학회는 추정사구체여과율(eGFR) 25mL/min/1.73㎡ 이상인 2형 당뇨병콩팥병 환자에서 레닌-안지오텐신계 억제제(RAS 억제제) 최대내약용량 복용에도 알부민뇨가 지속된다면 MRA를 투여할 것을 권고했다.

기존 스피로날록톤, 에플레레논 등 스테로이드무기질부신피질호르몬수용체길항제는 심부전 환자에서 심혈관계 이점이 확인됐고, 알부민뇨를 감소시키는 효과를 보였다.

그러나 eGFR 감소나 말기콩팥병으로의 진행에 미치는 영향은 근거가 부족했다.

특히 고칼륨혈증 위험으로 인해 RAS 억제제나 콩팥기능 감소 등 고칼륨혈증 위험을 가진 당뇨병콩팥병 환자에서 적극적으로 사용하기 힘든 측면이 있었다.

반면 피레네론, 에삭세레논 등 새롭게 개발된 MRA 제제는 무기질부신피질호르몬수용체에 더 선택적이기에 알부민뇨를 감소시키는 효과가 스테로이드무기질부신피질호르몬수용체길항제와 유사하면서도 고칼륨혈증은 더 낮다.

다만, 에삭세레논은 알부민뇨 감소 측면에서 피레네론과 유사한 효과를 보였지만, 장기적인 콩팥 및 심혈관 이익은 확립되지 않았다는 점은 분명히 했다.

당뇨병콩팥병 환자의 2형 당뇨병 치료제는 환자의 신체, 정신, 사회적 여건, 동반질환, eGFR, 혈당조절 목표, 약물 이득 및 위험에 따라 개별화할 것을 주문했다.

우선 만성콩팥병을 동반한 2형 당뇨병 환자의 초치료는 금기가 없다면 메트포르민과 SGLT-2 억제제를 투여할 것을 권고했다.

메트포르민은 체계적 문헌연구 및 메타분석에서 만성콩팥병 환자의 모든 원인에 의한 사망을 감소시켰고, eGFR 30~60mL/min/1.73㎡ 환자의 젖산산증 발생률은 일반인과 유사했기 때문이다. 

SGLT-2 억제제 역시 여러 대규모 무작위 대조군 연구를 통해 콩팥 및 심혈관 이익을 확인한 바 있다.

실제 8가지 무작위 대조군 연구를 메타분석한 연구에서 SGLT-2 억제제는 당뇨병콩팥병 환자의 혈청크레아티닌 증가, eGFR 감소, 말기콩팥병으로의 진행, 콩팥병으로 인한 사망을 위약 대비 34% 감소시킨 것으로 나타났다.

이에 학회는 eGFR 30mL/min/1.73㎡ 이상 당뇨병콩팥병 환자에게 금기가 없다면 메트포르민 처방할 것을 권고했다.

eGFR 20mL/min/1.73㎡이상 당뇨병콩팥병 환자에서는 SGLT-2 억제제를 처방하도록 했다. SGLT-2 억제제 첫 투여 후 eGFR 저하가 발생할 수 있지만, 30% 이내라면 중단하지 않고 지속적으로 투여하도록 했다.

콩팥 이식을 받고 eGFR 30mL/min/1.73㎡ 이상인 당뇨병 환자는 금기가 없다면 메트포르민을 포함해 처방하도록 했다.

이와 함께 메트포르민이나 SGLT-2 억제제 투여에도 불구하고 혈당 조절 목표치에 도달하지 못하거나 두 약물을 사용할 수 없는 경우에는 GLP-1 수용체작용제를 우선 순위로 고려할 것을 명시했다.

고혈압과 알부민뇨가 동반된 당뇨병콩팥병 환자는 RAS 억제제 우선 투여가 권고됐다.

고혈당 및 최종당화산물은 콩팥 내 레닌-안지오텐신-알도스테론계를 활성화시켜 날세동맥 수축으로 인한 사구체내압 증가, 사구체과여과, 섬유화, 만성 염증, 산화스트레스를 증가시키는 만큼 레닌-안지오텐신-알도스테론계 차단이 매우 중요하다는 이유에서다.

아울러 알부민뇨 동반 당뇨병콩팥병 환자가 혈압이 정상이라도, RAS 억제제 투여를 고려할 수 있다고 명시했다. 또 RAS 억제제는 최대 내약용량까지 점진적으로 증량하도록 했다.

RAS 억제제 투여 시작 또는 증량 후 2~4주 이내에 혈압, 혈청크레아티닌, 혈청포타슘 변화 등을 확인하도록 했고, 4주 이내에 혈청크레아티닌이 30% 이상 상승하지 않는 한 치료는 지속하도록 했다.

고혈압과 부종 조절을 위해서는 이뇨제 투여도 고려할 수 있다고 권고했다.

이상지질혈증 조절이 필요한 당뇨병콩팥병 환자는 스타틴 단독요법과 에제티미브 병용요법 처방이 권고됐다.

스타틴 단독 또는 스타틴+에제티미브 병용요법은 투석 전, 투석 중 등으로 나눠서 제시됐다.

우선 투석 전 당뇨병콩팥병 환자는 스타틴 단독요법 또는 스타틴+에제티미브 병용요법을 처방하도록 했다.

이와 달리 투석 중인 환자는 심혈관질환 일차 예방을 위해 스타틴 단독요법 또는 스타틴+에제티미브 병용요법을 새롭게 처방할 필요는 없다고 명시했다.

투석을 시작한 당뇨병콩팥병 환자가 기존 스타틴 단독요법 또는 스타틴+에제티미브 병용요법을 이미 처방받고 있다면, 이를 중단하지 않고 투여를 계속할 것을 권고했다.

한편, 이번 당뇨병콩팥병 진료지침은 오는 6월 10일 공청회를 거쳐 확정된다.