ADA·KDIGO '만성 콩팥병 환자에서 당뇨병 관리' 합의문 발표
SGLT-2i 시작 이후 eGFR 20mL/min/1.73㎡ 미만이어도 지속 권고
메트포르민·SGLT-2i로 목표혈당 도달 어렵다면 2차로 GLP-1 제제 제시
[메디칼업저버 박선혜 기자] 만성 콩팥병 동반 당뇨병 환자는 SGLT-2 억제제 투약 이후 신기능이 떨어져도 치료를 지속해야 한다는 데 전문가 의견이 모였다.
추정 사구체여과율(eGFR)이 최소 20mL/min/1.73㎡인 만성 콩팥병 동반 당뇨병 환자는 신장·심혈관 혜택을 입증한 SGLT-2 억제제 치료 시작 이후 eGFR이 감소해도 치료를 중단하면 안 된다는 것이다.
미국당뇨병학회(ADA)와 국제신장학회(KDIGO)는 '만성 콩팥병 환자에서 당뇨병 관리' 합의문을 통해 이 같은 입장을 밝혔다. 합의문은 Diabetes Care와 Kidney International 10월 3일자 온라인판에 실렸다.
이번 합의문은 혈당을 조절하고 다른 당뇨병 합병증 위험을 최소화하며 만성 콩팥병 진행을 늦추기 위해 사용 가능한 항당뇨병제 치료에 중점을 뒀다.
특히 SGLT-2 억제제, GLP-1 수용체 작용제(이하 GLP-1 제제), 비스테로이드성 무기질 코르티코이드 수용체 길항제(MRA) 등 세 가지 새로운 약제에 주목하며, 만성 콩팥병 동반 당뇨병 환자에게 이들 약제를 가장 적합하게 사용할 수 있도록 구체적 틀을 제시했다.
또 고혈압, 알부민뇨 등이 있는 만성 콩팥병 동반 당뇨병 환자에게 치료 근거가 확립된 메트포르민, RAS 억제제와 함께 새로운 약제 사용에 대한 권고안을 담았다.
메트포르민, eGFR 따라 1일 용량 1000mg으로 감량 권고
합의문에서는 당뇨병 종류와 관계없이 만성 콩팥병 동반 모든 당뇨병 환자는 영양, 운동, 금연, 체중 등 관리를 최적화하기 위해 의료진과 환자가 포괄적 계획을 세워 치료를 진행하도록 했다.
이에 더해 장기기능 보존을 목표로 근거 기반 약물치료를 진행하면서 혈당, 혈압, 지질 목표치 달성을 위한 치료를 시행하도록 주문했다.
ACE 억제제 또는 ARB는 고혈압, 알부민뇨가 있는 모든 당뇨병 환자에게 필요한 약제로 제시하며 최대 내약용량으로 적정하도록 명시했다.
스타틴은 만성 콩팥병 동반 모든 당뇨병 환자에게 필요한 약제로 이름을 올렸다. 합의문에서는 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 1차 예방을 위해 중강도 스타틴을 투약하거나 ASCVD 환자 및 다양한 위험요인이 있는 환자에게 고강도 스타틴 치료를 시행하도록 주문했다.
당뇨병 1차 치료제인 메트포르민은 eGFR 30mL/min/1.73㎡ 이상인 만성 콩팥병 동반 2형 당뇨병 환자에게 투약하도록 했다. 단, eGFR 30~44mL/min/1.73㎡이거나 젖산산증 고위험군이고 eGFR 45~59mL/min/1.73㎡라면 치료용량을 1일 1000mg으로 줄이도록 제시했다. eGFR 30mL/min/1.73㎡ 미만에게 메트포르민은 금기다.
SGLT-2i 시작에 따른 eGFR 감소는 '가역적'
eGFR 20mL/min/1.73㎡ 이상인 만성 콩팥병 동반 2형 당뇨병 환자에게는 신장·심혈관 혜택을 입증한 SGLT-2 억제제를 투약하도록 권고했다. 특히 치료를 시작한 이후 eGFR이 최소치보다 떨어져도 SGLT-2 억제제 치료를 지속해야 한다는 데 학회 의견이 모였다.
SGLT-2 억제제 치료 시작은 eGFR 감소와 연관됐지만 가역적이며 회복 가능하므로 약물 중단이 필요하지 않다는 입장이다.
게다가 SGLT-2 억제제는 급성 신손상(AKI)으로부터 환자를 보호하는 것으로 보인다고 판단했다. 또 SGLT-2 억제제 관련 CREDENCE, DAPA-CKD 등 임상연구에서는 eGFR이 임계값 미만으로 떨어져도 치료를 지속하도록 했다는 점에 주목했다.
이를 종합해 환자가 치료를 견디지 못하거나 신장대체요법을 시작하지 않았다면 eGFR이 임계값 미만으로 감소해도 SGLT-2 억제제 치료를 지속하는 것이 합리적이라고 판단했다.
이어 메트포르민과 SGLT-2 억제제로 개별화된 목표혈당에 도달하지 못했거나 이들 약제를 1차 치료제로 투약하기 어려운 만성 콩팥병 동반 2형 당뇨병 환자에게는 2차 치료제로 심혈관 혜택이 확인된 GLP-1 제제를 투약하도록 권고했다. 심혈관 혜택을 입증한 GLP-1 제제 대부분은 eGFR 15mL/min/1.73㎡ 미만인 환자에게 안전하다고 판단했다.
아울러 최대 내약용량 RAS 억제제 치료에도 불구하고 알부민-크레아티닌 비(ACR)가 30mg/g 이상이며 혈청 칼륨 수치가 정상이고 eGFR이 25mL/min/1.73㎡ 이상인 2형 당뇨병 환자에게는 신장·심혈관 혜택을 입증한 비스테로이드성 MRA 약제를 투약하도록 주문했다. 해당 기준에 적합한 약제는 케렌디아(성분명 피네레논)가 유일하다.