[메디칼업저버 박선혜 기자] 미국임상내분비학회(AACE)가 2형 당뇨병(이하 당뇨병) 환자의 합병증에 따른 개별화된 치료 중요성에 방점을 찍고 이에 대한 알고리즘을 발표했다.

AACE는 '포괄적 2형 당뇨병 관리 알고리즘' 합의문을 4~6일 미국 워싱턴에서 열린 AACE 연례학술대회(AACE 2023)에서 공개했다. 알고리즘은 발표와 동시에 Endocrine Practice에 실렸다.

이번 합의문은 지난해 발표된 AACE 가이드라인을 기반으로 2020년 당뇨병 관리 알고리즘을 업데이트한 결과물이다. 

AACE는 개별화된 당뇨병 치료에 중점을 두고 혈당 조절을 위한 합병증 또는 혈당 중심 치료 알고리즘을 제시했다. 또 합의문에서는 당뇨병 치료를 개선하기 위한 의료인들의 의사결정을 돕고자 알고리즘을 그래픽으로 제공했다.

이번 합의문은 총 11개 섹션으로 구성됐다. △당뇨병 관리 원칙 △과체중/비만 환자 관리 위한 합병증 중심 모델 △당뇨병 전단계 알고리즘 △죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험 감소 알고리즘: 이상지질혈증, 고혈압 △혈당 조절을 위한 합병증 중심 알고리즘 △혈당 조절을 위한 혈당 중심 알고리즘 △인슐린 추가/강화 알고리즘 △혈당강하제 개요 등 기존 9개 섹션에 더해 △비만치료제 개요 △당뇨병 환자 예방접종 권고안 등 2개 섹션이 추가됐다.

주목할 점은 혈당 강하를 위한 알고리즘을 합병증 또는 혈당 중심으로 나눠 제시했다는 것이다.

합의문 개발을 이끈 미국 메이오클리닉 Susan L. Samson 교수는 "당뇨병 전단계와 당뇨병 환자를 같은 방법으로 관리할 수 없다"며 "생활습관 및 체중 관리와 함께 혈당과 고혈압 또는 이상지질혈증 등 동반질환을 치료하기 위한 약물 선택을 포함해 개별화된 환자 중심 치료를 진행해야 한다"고 밝혔다. 

특히 합의문에서는 당뇨병 합병증 예후를 개선할 수 있는 약물을 모든 환자에게 동일하게 적용하기보단 우선순위를 정해 치료하도록 했다.

AACE는 임상에서 다양한 항당뇨병제를 사용할 수 있게 되면서 의료진이 개별화된 치료를 진행할 수 있으므로 합병증 중심 치료 알고리즘을 개발했다.

구체적으로 합병증 중심 치료 알고리즘은 △ASCVD 동반 또는 고위험 △심부전 △뇌졸중/일과성 허혈발작 △만성 콩팥병 등 합병증에 따라 세분화했다.

ASCVD 동반 또는 고위험 당뇨병 환자는 GLP-1 수용체 작용제(GLP-1 제제)나 SGLT-2 억제제로 치료받고, 심부전 환자는 SGLT-2 억제제를 투약하도록 주문했다. 뇌졸중/일과성 허혈발작 동반 당뇨병 환자는 GLP-1 제제나 피오글리타존으로, 만성 콩팥병 동반 환자는 SGLT-2 억제제나 GLP-1 제제로 치료를 시작하도록 권했다.

합병증 동반 당뇨병 환자의 혈당 조절 목표는 당화혈색소 6.5% 이하다. 단, 저혈당으로 인한 이상반응 위험이 높거나 기대수명이 제한됐다면 당화혈색소 7~8%를 목표로 조절하도록 했다.

이 같은 치료에도 환자가 3개월 이내에 혈당 조절 목표에 도달하지 못한다면, 최대 내약 용량으로 조절하거나 다른 약물을 추가하도록 했다. 

추가할 수 있는 약제는 ASCVD 동반 또는 고위험 환자는 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1 제제, 심부전 환자는 GLP-1 제제, 뇌졸중/일과성 허혈발작 환자는 피오글리타존 또는 GLP-1 제제, 만성 콩팥병 환자는 GLP-1 제제 또는 SGLT-2 억제제 등이다.

Samson 교수는 "지난 몇 년 동안 혈당 조절에 더해 뇌졸중, 심혈관계 사건, 당뇨병성 신증 진행 등 당뇨병 합병증을 개선할 수 있는 특정 약물 선택지가 있음을 알게 됐다"며 "장기적 건강과 삶의 질, 기대수명에 영향을 미칠 수 있는 최선의 선택이 무엇인지 고려해야 한다"고 조언했다.

심혈관질환 합병증이 없거나 합병증 중심 치료 알고리즘으로 혈당 조절 목표에 도달할 수 없는 합병증 동반 당뇨병 환자는 혈당 중심 치료 알고리즘을 따르도록 제시했다. 

먼저 생활습관을 개선하면서 적절한 경우 메트포르민 치료를 시작 또는 지속하도록 했다. 혈당 조절 목표는 6.5% 이하이며, 저혈당으로 인한 이상반응 위험이 높거나 기대수명이 제한됐다면 당화혈색소 7~8%를 목표로 조절하도록 했다.

약물요법의 경우, 과체중 또는 비만한 당뇨병 환자나 저혈당 위험이 있는 당뇨병 환자는 GLP-1 제제 또는 GIP/GLP-1 이중 수용체 작용제, SGLT-2 억제제를 투약하도록 제안했다. 비용 문제가 있다면 제네릭을 사용할 수 있다.

약물 접근성이나 비용 등을 고려하면 티아졸리딘디온 계열이나 설포닐우레아/글리니드를, 중증 고혈당이라면 기저 인슐린+식전 인슐린 또는 GLP-1 제제와 GIP/GLP-1 제제 등을 선호하도록 했다. 

합병증 중심 치료 알고리즘과 마찬가지로 혈당 중심 치료 알고리즘도 3개월 이내에 혈당 조절 목표에 도달하지 못한다면 최대 내약 용량으로 약물을 적정하도록 했다. 그럼에도 치료 목표를 달성하지 못하면 인슐린을 추가하거나 다른 치료 알고리즘을 따르도록 했다.

합의문에는 비만치료제의 혜택과 위험을 정리한 표도 담겼다. AACE가 정리한 비만치료제는 △세마글루타이드 △리라글루타이드 △펜터민/토피라메이트 △날트렉손/부프로피온 △오르리스타트 △펜터민 등이다.

단, GIP/GLP-1 이중 수용체 작용제 티르제파타이드는 포함되지 않았다. 미국식품의약국(FDA)으로부터 비만치료제로 허가받지 않아 이번 합의문 고려 대상이 아니었다. 그러나 혈당강하제 특징을 설명한 표에는 GIP/GLP-1 이중 수용체 작용제 투약 시 체중 감량 효과를 얻을 수 있다는 내용이 담겼다.

아울러 AACE는 미국질병통제예방센터(CDC) 권고안을 기반으로 당뇨병 환자의 예방접종 권고안을 표로 정리했다.

Samson 교수는 "팬데믹 상황에서 벗어나 감염병과 모든 합병증으로부터 환자를 어떻게 보호해야 할지 생각하고 있다. 경우에 따라 당뇨병 환자는 이상반응 위험이 더 높을 수 있기 때문"이라며 "합의문에는 권고하는 예방접종과 접종 시기를 자세히 담았다. 당뇨병 환자는 CDC 권고 일정에 따라 예방접종을 받아야 한다"고 조언했다.