관상동맥질환자 '당뇨병' 동반했다면 치료 어떻게?
관상동맥질환자 '당뇨병' 동반했다면 치료 어떻게?
  • 박선혜 기자
  • 승인 2020.04.20 06:08
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AHA '제2형 당뇨병 동반 안정형 CAD 환자 임상 관리' 학술 성명 발표
항혈전치료·혈압조절·지질관리·혈당조절 등 네 가지 관리전략 제시
AHA "심근경색·합병증 예방 위해 비당뇨병 환자보다 적극적인 치료 필요"

[메디칼업저버 박선혜 기자] 미국심장협회(AHA)가 관상동맥질환(CAD) 환자 관리 시 고려해야 하는 중요한 동반질환으로 제2형 당뇨병(이하 당뇨병)에 방점을 찍으며, 당뇨병 동반 CAD 환자 맞춤형 관리전략을 제시했다.

AHA는 '제2형 당뇨병 동반 안정형 CAD 환자 임상 관리' 학술 성명을 Circulation 4월 13일자 온라인판을 통해 발표했다.

이번 성명은 당뇨병 동반 CAD 환자는 심근경색, 합병증 등 위험을 낮추기 위해 당뇨병을 동반하지 않은 환자보다 적극적인 치료가 필요하다는 게 핵심이다.

▲이미지출처: 포토파크닷컴.
▲이미지출처: 포토파크닷컴.

당뇨병은 CAD 발병과 진행에 영향을 미치는 질환으로, CAD 환자의 치료 결정 시 당뇨병을 고려해야 한다는 근거가 상당히 축적됐다. 

이에 성명에서는 근거 기반으로 당뇨병 동반 CAD 환자의 관리전략을 △항혈전치료 △혈압조절 △지질관리 △혈당조절 등 네 가지로 분류해 제시했다. 

성명 집필위원회 의장인 미국 미주리대학 캔자스시티 캠퍼스 Suzanne V. Arnold 교수는 "지난 10년간 혈당을 어떻게 조절하는지가 심혈관질환 위험에 영향을 미친다는 것을 확인했다"며 "당뇨병 동반 CAD 환자의 혈당을 특정 목표치까지 조절하는 것만으로 부족하다. 개별화된 심혈관질환 위험을 평가해 건강 상태에 따라 적절한 치료를 진행해야 한다"고 강조했다. 

항혈전치료: 클로피도그렐 단독, 아스피린 단독보다 선호

당뇨병 환자의 심혈관질환 위험을 높이는 요인에는 응고장애 및 혈소판 기능 변화 등으로 인한 전혈전상태(prothrombotic state)가 지목된다. 이 때문에 당뇨병 동반 CAD 환자 관리 시 항혈전치료가 중요하다.

성명에서 주목해야 할 항혈전치료는 아스피린 단독요법보다는 강력한 항혈소판 작용을 하는 항혈전제인 클로피도그렐 단독요법을 선호할 수 있다고 명시한 대목이다. 강력한 항혈소판제가 개발되고 치료법이 발전해 당뇨병 동반 CAD 환자의 심혈관질환 위험을 낮추면서 안전하게 투약할 수 있다는 근거가 쌓였다는 이유다. 

이에 아스피린 단독요법은 출혈 위험이 낮지만 항혈전치료의 저항성을 반영하는 잔여혈소판반응(residual platelet reactivity)이 높아 심혈관질환 위험이 높다고 선을 그었다. 

반면 클로피도그렐 단독요법은 아스피린 단독요법과 비교해 당뇨병 동반 CAD 환자의 출혈 위험을 의미 있게 높이지 않으며 심혈관질환 위험을 낮출 수 있다고 치료 혜택에 무게를 뒀다. 게다가 클로피도그렐의 제네릭이 출시돼 가격이 저렴하므로 당뇨병 동반 CAD 환자의 심혈관질환 2차 예방에 더 유용할 수 있다고 판단했다. 

아스피린+클로피도그렐/티카그렐러 병용요법도 허혈성 사건 예방과 출혈 위험 증가 사이의 치료 균형을 맞춘다면 당뇨병 동반 CAD 환자에게 선택적으로 진행할 수 있다고 명시했다. 심혈관질환 위험요인이 있으며 출혈 위험이 낮은 환자를 타깃으로 아스피린+클로피도그렐/티카그렐러 병용요법이 가능하다는 의미다. 

비-비타민 K 길항제 경구용 항응고제(NOAC)인 리바록사반의 역할도 분명히 했다. 성명에서는 아스피린+저용량 리바록사반 병용요법을 비정상적인 혈액 응고가 나타나는 환자의 치료전략으로 제시했다. 

리바록사반은 당뇨병 동반 안정형 죽상경화성 혈관질환 환자에게서 심혈관 혜택이 확인됐으므로, 아스피린+저용량 리바록사반 병용요법은 당뇨병 동반 CAD 환자의 심혈관질환 2차 예방을 위한 치료옵션이 될 수 있음을 시사했다.

혈압조절: 뇌졸중·미세혈관 합병증 위험 있다면 '130/80mmHg 미만'으로

▲이미지출처: 포토파크닷컴.
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당뇨병 동반 CAD 환자는 고혈압을 동반하면 심근경색, 뇌졸중, 모든 원인 사망 위험이 증가한다. 관찰연구 결과에 따르면, 이들은 수축기혈압 115mmHg 이상부터 미세혈관 또는 대혈관 사건 발생 위험이 높아진다. 이에 혈압 조절은 당뇨병 동반 CAD 환자의 중요한 치료목표 중 하나다.

그러나 고혈압·당뇨병 동반 CAD 환자의 최적 목표혈압에 대한 논란은 현재 진행형이다. 강력한 혈압 조절로 인한 잠재적인 위험 때문에 목표혈압을 설정하기가 쉽지 않기 때문이다.

이에 AHA는 고혈압·당뇨병 동반 CAD 환자의 뇌졸중 또는 미세혈관 합병증 위험에 따라 목표혈압을 다르게 제시했다.

우선 포괄적으로 제시한 목표혈압은 대다수 가이드라인에서 권고하는 140/90mmHg 미만이다. 그러나 뇌졸중 또는 만성콩팥병 등 미세혈관 합병증 위험요인이 있다면 130/80mmHg 미만을 고려할 수 있다고 주문했다.

혈압 조절을 위해 1차 치료제로 권고한 항고혈압제는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)/안지오텐신수용체차단제(ARB)다.

당뇨병 동반 CAD 환자에게서 항고혈압제의 이상반응과 혈압 조절 효과, 비표적 효과(off-target effect), 비용 및 편의성 등을 근거로 정리한 것으로, ACEI/ARB는 고혈압·당뇨병 동반 CAD 환자의 심혈관질환 위험을 낮출 수 있다는 점에 무게를 실었다. 

이와 함께 많은 고혈압·당뇨병 동반 CAD 환자가 혈압 조절을 위해 한 가지 이상의 항고혈압제를 투약해야 한다며, 티아지드계 이뇨제, 칼슘채널차단제(CCB), 알도스테론 길항제, 베타차단제 등의 역할도 정리했다.

티아지드계 이뇨제는 심혈관질환 위험 감소 효과가 있으나 혈당이 조금 상승할 수 있다며 주의를 요했다. CCB는 심혈관질환 위험을 낮추면서 협심증 증상을 완화하는 치료제로, 알도스테론 길항제는 심근경색 또는 좌심실 기능장애가 있었던 환자에게 유용한 치료제로 제시했다.

반면 베타차단제는 합병증을 동반하지 않은 CAD 환자의 사망 위험을 낮추지 않으므로, 협심증 등 명확한 징후가 있거나 다른 치료제 외에 추가적인 혈압 조절이 필요한 환자에게 투약하도록 주문했다. 

지질관리: 고강도 스타틴 부족하면 에제티미브·PCSK9 억제제 병용

▲이미지출처: 포토파크닷컴.
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당뇨병 동반 CAD 환자 치료에 지질관리의 중요성도 명확히 했다. 

이들 환자의 LDL-콜레스테롤 수치는 당뇨병 비동반 환자들과 유사하지만, 지속적인 고중성지방혈증 상태가 LDL 산화를 촉진하고 고혈당증 동반 시 LDL에 당류가 결합하는 당화(glycation)가 유도되며 이로 인해 LDL 입자(LDL particle)의 죽상경화가 증가한다는 것이다. 

당뇨병 동반 CAD 환자의 지질관리를 위해 AHA가 가장 기본으로 제시한 치료는 고강도 스타틴이다. 스타틴은 심혈관질환 1차 및 2차 예방 효과가 입증된 만큼, 지질관리와 2차 예방을 위해 고강도 스타틴을 투약해야 한다는 판단이다. 

하지만 스타틴은 당뇨병 위험을 높일 수 있다는 우려가 있으며, 고강도 스타틴만으로 목표 LDL-콜레스테롤 수치에 도달하지 못하는 경우도 흔하다. 이에 AHA는 고강도 스타틴의 이상반응과 내약성 등을 고려해 스타틴을 기반으로 한 비스타틴 병용요법을 제시했다. 

구체적으로 최대 내약용량 스타틴에도 불구하고 LDL-콜레스테롤 70mg/dL 초과 시 추가적인 심혈관질환 위험 감소를 위해 에제티미브와 PCSK9 억제제를 병용할 수 있다고 주문했다.

스타틴과 함께 비LDL-콜레스테롤을 타깃으로 한 약물의 병용요법도 정리했다. 

피브레이트는 중성지방이 500mg/dL 초과한다면 췌장염 위험을 낮추기 위해 투약할 수 있으며, 아이코사펜트 에틸은 최대 내약용량 스타틴에도 불구하고 중성지방이 여전히 135mg/dL 초과한다면 심혈관질환 위험을 낮추기 위해 투약을 고려할 수 있다고 명시했다.

다만 나이아신은 당뇨병 동반 CAD 환자의 치료제로 권고하지 않으면서 심혈관 혜택 검증에 실패한 나이아신의 한계에 쐐기를 박았다.

혈당조절: 인슐린·설포닐우레아 투약 시 주의해야

▲이미지출처: 포토파크닷컴.
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최근 심혈관 혜택을 입증한 항당뇨병제가 임상에 도입되면서, AHA는 당뇨병 동반 CAD 환자 특징에 따른 개별화된 혈당관리가 필요하다는 데 중지를 모았다. 

먼저 당뇨병 동반 CAD 환자의 혈당조절 목표는 기대여명이 10~20년 이상으로 젊고 건강하다면 당화혈색소 7.0% 미만으로 권고했다. 동반질환이 있거나 고혈당증 위험이 크다면 8.0% 미만 또는 8.5% 미만으로 완화해 제시했다.

혈당조절을 위한 항당뇨병제는 심혈관 혜택과 비심혈관 혜택으로 나눠 각 계열의 효능과 주의해야 할 점을 정리했다. 

주목해야 할 항당뇨병제는 인슐린과 설포닐우레아다. AHA는 인슐린과 설포닐우레아가 저혈당과 심혈관에 중립적인 영향(neutral effect)을 미치지만, 체중 증가와 저혈당 우려가 있으므로 당뇨병 동반 CAD 환자에게 투약 시 주의가 필요하다고 당부했다.

당뇨병 동반 CAD 환자의 1차 치료제로 제시한 약물은 메트포르민이다. 체중 증가, 저혈당에 대한 우려 없이 심혈관 예후를 개선할 수 있다고 명시했다. 단 심혈관 혜택이 있을 수 있다는 가능성만 제시하며 이에 대한 근거 수준은 낮다고 판단했다.

SGLT-2 억제제는 약물들의 심혈관계 영향 연구(CVOT)에서 주요 심혈관계 사건(MACE)과 심부전으로 인한 입원 위험을 낮추는 효과가 입증돼 심혈관 혜택이 일관되게 나타난다고 정리했다. 이와 함께 체중과 혈압을 조절할 수 있으며 저혈당 위험이 없고 만성 콩팥병 진행을 억제하는 등 비심혈관 혜택도 큰 치료제임을 명확히 했다. 

GLP-1 수용체 작용제는 심혈관 혜택이 입증됐으며, 리라글루타이드, 세마글루타이드 등 일부 약물은 MACE 위험을 낮추면서 심혈관질환 예방 효과도 검증됐다고 명시했다. 비심혈관 혜택으로는 체중 감량 효과와 저혈당 위험이 낮다는 점에 무게를 뒀다.

티아졸리딘디온은 심혈관 혜택이 있는 치료옵션일 수 있으나 심부전을 동반한 환자는 해당되지 않는다고 단서를 달았다. 또 저혈당에 대한 우려는 없지만 체중 증가, 부종, 심부전, 골절 등 문제를 안고 있다며 주의를 당부했다.

DPP-4 억제제는 심혈관 예후에 중립적인 영향을 미치며, 체중 증가 또는 저혈당과 연관되지 않았다고 정리했다. 


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