티쎈트릭+아바스틴, 한국서 HCC 1차 급여
FDA, 트레멜리무맙+임핀지 조합 HCC 1차 라인 신청 수락
[메디칼업저버 양영구 기자] 면역항암제들이 넥사바(성분명 소라페닙)을 넘어 간세포암(HCC) 1차 치료제 자리를 놓고 치열한 경쟁이 예상된다.
이미 미국, 유럽 등 주요 가이드라인에서는 절제불가능한 진행성 간세포암 치료에 항PD-L1 티쎈트릭(아테졸리주맙)과 항VEGF-A 아바스틴(베바시주맙) 조합이 최우선 옵션으로 권고되고 있다.
이런 가운데 최근 미국식품의약국(FDA)이 항PD-L1 임핀지(더발루맙)와 CTLA-4 억제제 트레멜리무맙 조합의 간세포암 1차 치료제 승인신청을 수락했다.
간세포암 1차 치료에서 넥사바를 넘어 PD-L1+VEGF 조합과 PD-L1+CTLA-4 조합의 경쟁이 펼쳐진 것이다.
FDA, 임핀지+트레멜리무맙 조합 승인신청 수락
최근 FDA는 임핀지와 트레멜리루맙 조합의 간세포암 1차 치료 승인 신청을 허락했다.
적응증은 절제불가능한 간세포암이다. 처방의약품 신청자 수수료법(PDUFA)에 따라 올해 4분기 중으로 승인 여부가 결정된다.
그동안 임핀지+트레멜리무맙 조합은 임상 연구에서 효과를 확인하는 데 어려움을 겪어왔다.
그러나 최근 간세포암에서 긍정적인 임상 결과를 도출하면서 FDA 승인 신청 수락까지 이어졌다.
기반은 임상3상 HIMALAYA 연구다. 이 연구는 절제 불가능한 간세포암에서 이중면역억제제요법의 효능을 입증하기 위해 진행된 장기추적관찰 연구다.
연구에는 이전에 전신요법을 받은 적 없는 절제 불가능한 간세포암 환자 1171명이 임핀지+트레멜리무맙 투여군(n=393)과 임핀지 단독투여군(n=389), 넥사바 단독투여군(n=389)에 1:1:1 무작위 배정됐다.
1차 목표점은 넥사바와 비교한 임핀지+트레멜리무맙 투여군의 전체생존율(OS)이었다.
16.1개월 추적관찰 결과, 임핀지+트레멜리무맙 병용군의 OS 중앙값은 16.4개월로 넥사바 단독군 13.8개월(13.3개월 추적관찰) 대비 유의미한 개선을 보이며 1차 목표점을 충족했다(HR 0.78; 95% CI 0.65~0.92; P=0.0035).
간세포암 환자의 장기 생존에서의 이점도 보였다.
임핀지+트레멜리무맙 병용군의 24개월 OS 도달률은 40.5%로, 넥사바 단독군 32.6%보다 높았다. 36개월 OS 도달률도 각각 30.7%, 20.2%로 나타났다.
이번 연구를 총괄한 미국 메모리얼슬론케터링종합병원 Ghassan K. Abou-Alfa 박사는 "새로운 이중 면역항암요법은 환자가 쉽게 이용할 수 있고 치료 전 추가적인 안전성 평가도 필요하지 않았다"고 강조했다.
트레멜리무맙 국내 도입 추진
티쎈트릭+아바스틴과 경쟁
임핀지+트레멜리무맙이 간세포암 1차 치료에서 긍정적인 데이터를 받으면서 국내는 물론 글로벌에서의 경쟁이 예고됐다.
상대는 티쎈트릭+아바스틴이다.
티쎈트릭+아바스틴 조합은 미국, 유럽 등 주요 가이드린에서 절제 불가능한 진행성 간세포암 환자의 최우선 옵션으로 권고되고 있다. 근거는 임상3상 IMbrave150 연구다.
이 연구는 티쎈트릭과 아바스틴 병용요법의 간세포암 1차 치료의 효과를 평가하기 위해 이전에 전신치료를 받지 않은 절제 불가능한 간세포암 환자 501명을 대상으로 넥사바와 비교했다.
15.6개월 추적관찰 결과, 티쎈트릭+아바스틴 병용군은 넥사바 단독군 대비 사망위험을 42%(95% CI 0.42~0.79; P<0.001), 질병 진행 위험은 41%(95%CI 0.47~0.76; P<0.001) 감소시키면서 1차 목표점인 OS와 무진행생존기간(PFS)을 충족했다.
이 같은 결과는 국내에서도 절제 불가능한 진행성 간세포암에서 1차 옵션으로 건강보험 급여 획득이라는 결과물을 가져왔다.
한국아스트라제네카는 티쎈트릭+아바스틴 조합과의 경쟁을 위해 트레멜리무맙의 국내 출시를 꾀하고 있다.
한국아스트라제네카는 CTLA-4 저해제인 트레멜리무맙이 새로운 계열의 신약인 만큼 한국 도입을 위해 최선을 다한다는 계획이다.
다만, 아직까지 FDA 승인이 나지 않았을뿐더러 국내에 관련 연구 데이터도 제출하지 않은 상황이라, 시간은 필요할 것으로 보인다.
제약업계는 CTLA-4 저해제가 항PD-L1 만큼 데이터가 성숙하지 않았지만, 그럼에도 면역항암제 병합요법에 기대하는 모양새다.
업계 한 관계자는 "아직까지 PD-L1 억제제와 CTLA-4 억제제를 병합하는 데 있어 CTLA-4 억제제의 병합 횟수와 용량을 어떻게 해야 좋은지에 대해 논란이 있는 상황"이라며 "CTLA-4 억제제의 투약 횟수는 면역반응 및 면역관련 부작용과 관련 있는 것으로 추정된다"고 말했다.
실제 같은 조합인 여보이(이필리무맙)+옵디보(니볼루맙)의 경우 간세포암 치료에 사용할 때 CTLA-4 억제제 여보이가 4회 투약된다.
하지만 HIMALAYA 연구에서 CTLA-4 억제제 트레멜리무맙은 1회만 투여된다.
이 관계자는 "HIMALAYA 연구에서는 트레멜리무맙 1회 투여가 비교적 좋은 안전성을 보였기 때문이었을 것"이라며 "이론적으로 면역항암제 병합요법은 더 강한 면역반응을 유도하고 더 좋은 항종양 효과를 기대할 수 있다. 임핀지+트레멜리무맙 조합도 간세포암 환자의 또 하나의 좋은 1차 옵션이 될 것으로 기대한다"고 전했다.