[메디칼업저버 신형주 기자] 내년 1월 말부터 갑상선·부갑상선 및 경부 등 두경부 초음파 보험급여 적용이 확대된다. 또 내년 7월부터 한국형 상병수당 시범사업 1단계가 시행된다.

보건복지부는 22일 제27차 건강보험정책심의위원회를 열고, △두경부 초음파 건강보험 적용방안(보고) △중증진료체계 강화 시범사업 추진방안(보고) △한국형 상병수당 시범사업 추진계획(보고) △불순물 검출 약제 관련 조치 현황 및 향후계획(보고) △제1차 국민건강보험종합계획 2022년 시행계획(안)(심의) △장애인 치과 진료 수가 개선방안(의결) △감염예방·관리료 확대 적용방안(의결) △정신응급 대응을 위한 수가 개선(의결) 안건을 상정했다.

복지부는 두경부 초음파 건강보험 적용방안을 보고를 통해 두경부 초음파 비급여 규모가 1348억원으로 파악했다.

갑상선·부갑상선 초음파 검사는 전체 비급여 규모 중 89.5%인 1207억원으로 가장 많으며, 비급여 관행가는 병원 6만 8000원, 상급종합병 14만 6000원 수준이다.

갑상선 및 부갑상선을 제외한 경부 초음파는 전체 비급여 규모 중 10.5%인 141억원으로, 비급여 관행가는 병원 7만 7000원, 상급종합병원 14만 8000원 수준이다.

복지부는 두경부 초음파를 전면 급여화하는 경우 이용량 급증 문제가 타 부위보다 현저히 클 수 있으며, 경증단계에서 검사받고자 하는 수요 급증과 검사의 편이성에 따른 수요·공급 증가를 고려해야 한다는 입장이다.

그 결과, 두경부의 전반적 특성을 감안해 급여화로 인한 문제를 최소화하면서, 의학적 필요성이 명확한 영역에서 우선 급여를 실시하고, 필요시 점진적으로 급여 범위를 확대할 방침이다.

복지부는 갑상선, 부갑상선 조직검사를 시행한 결과 악성과 양성의 중간 단계로 확인돼 경과관찰이 필요한 경우 1회에 한해 보험을 적용하기로 했다.

다만, 산정횟수를 초과할 경우 본인부담 80%의 선별급여를 적용할 예정이다.

갑상선 및 부갑상선을 제외한 경부 부위는 성인의 경우 비급여를 유지하되, 19세 미만 소아는 침샘, 후두, 림프절 등 질환이 의심되는 경우 진단 시 1회에 한해 보험을 적용한다.

역시 산정횟수 초과 또는 경과관찰 시 본인부담율 80%의 선별급여가 적용된다.

복지부는 단순 확인성 초음파 검사를 억제하기 위해 표준영상 획득을 권고하고, 판독소견서 작성을 의무화할 예정이다.
 

두경부 중 비·부비동 부위 초음파 검사는 여전히 비급여로 유지된다.

비·부비동 부위는 뼈나 연골로 둘러싸여 있는 특성상 내부를 직접 들여다볼 수 있는 비경이나 내시경 검사가 진단방법으로 더욱 적절하고, 유용하다는 점이 고려돼 비급여로 유지됐다는 것이다.

복지부는 비급여 관행가격이 보험가격보다 높은 상급종합병원과 종합병원이 급여 확대로 약 48억원의 차액이 발생할 것으로 추산해 두경부와 관련된 필수·중증 치료수가 등을 현실화하는 방향으로 수가를 개선할 예정이다. 

이번 두경부 초음파 급여 확대로 인해 연간 135억원의 재정이 소요될 전망이며, 악성종양 가능성이 있는 양성종양 경과관찰 필요 국민 약 21만명과 19세 미만 소아 환자 2만명이 보험혜택을 받을 것으로 보인다.

복지부는 내년 1월 요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 행정예고하고, 1월 말 두경부 초음파 건강보험 확대를 적용할 계획이다.
 

건정심은 복지부로부터 한국형 상병수당 시범사업 추진계획에 대해서도 보고 받았다.

상병수당은 근로자가 업무 외 질병·부상으로 경제활동이 불가한 경우 치료에 집중할 수 있도록 소득을 보전하는 사회보장제도이다.

복지부는 2022년 7월부터 2025년 7월까지 3년에 걸쳐 한국형 상병수당 시범사업을 단계별로 추진해 바람직한 제도모형을 설계하고, 원활한 사회적 논의를 위한 실증적 근거와 사례를 축적할 계획이다.

1~2단계는 각각 질병 범위와 보장수준·방법에 따른 정책효과를 분석하고, 3단계는 본 사업 모형을 적용해 제도를 최종적으로 점검한다.

1단계 시범사업은 109억 9000만원의 예산을 들여 6개 시군구에 3개 모형을 2022년 7월부터 1년간 시행된다.

대상 지역은 공모를 통해 선정할 예정이며, 공모 과정에서 지역 규모는 일부 변동될 수 있다.

시범사업 모형은 근로활동 불가 모형과 의료이용일수 모형 등 3가지 모형이 적용된다.

근로활동불가 모형은 질병에 제한없이 상병으로 근로활동이 어려운 기간 동안 인정되며, 대기기간을 7일, 14일로 구분해 2개 모형으로 설계된다.

의료이용일수 모형은 입원이 발생한 경우만 인정되고, 해당 입원 및 관련된 외래 일수에 대해 수당을 지급한다. 대기기간은 3일로 설계된다.

시범사업 동안 모형별로 근로활동이 어려운 전체기간(모형 1, 2) 또는 의료이용일수에서 대기기간 일수을 제외한 기간동안 급여가 지급된다.

지급금액은 2022년 기준 최저임금 일액의 60%인 일 4만 3960원이 설정됐으며, 2단계 시범사업부터는 정률방식도 추가로 검토될 예정이다.

복지부는 내년 1월 시범사업 추진방향을 마련하고, 4월 권역별 지자체 대상 시범사업 설명 및 세부추진계획을 마련할 계획이다.

또, 4월까지 대상지역을 선정한 후, 6월까지 지역 내 의료기관·사업장 등 교육 및 설명, 지역 홍보, 시스템 점검과 민원 대응체계를 구축하고, 7월부터 시범사업이 시작된다.
 

한편, 건정심은 정신응급 대응을 위한 수가 개선을 의결했다.

이번 수가 개선안은 언제 어디서나 정신응급 상황에 대응할 수 있도록 필요한 자원소모량 등을 고려한 적정 보상체계를 마련하고, 의료기관의 치료 동기부여를 강화하기 위해 마련됐다.

개선안에 따르면, 정신응급 환자 초기평가자료를 신설하고, 평가 소요시간, 기존 수가 사례 등을 참고해 상대가치점수를 163.23점(2021년 병원 기준 1만 2620원)으로 설정했다.

응급의료기관에 내원한 자타해 위험이 있는 정신응급 환자에게 의사가 '신체 및 정신질환 평가 체크리스트'를 시행한 경우 1회에 한해 산정할 수 있다.

또 기존 응급진료 전문의 진찰료 산정 시 정신질환자에 대한 가산을 신설했다. 상대가치점수는 76.74점으로 2021년 병원 기준 5930원 수준이다.

개선안은 복합적·중증도가 높은 정신응급 환자에게 해당 응급의료기관에서 해결하기 어려운 고난이도의 수술 및 처치 적기 시행, 향후 치료계획 논의가 원활히 진행될수 있도록 기존 수가를 개선했다.

정신질환자를 정보통신망을 이용해 의료법 제34조에 따라 원격 자문한 경우 자문의료기관에 대해 기존 원격협진진찰료-자문료의 100%을 가산하기로 했다.

특히 정신응급 단기관찰구역 관리료를 신설했다. 상대가치점수는 종합병원 1인 일반격리실 입원료 수준인 2779.40점으로 2021년 기준 21만 4850원 수준이다.

권역정신응급의료센터 내 정신응급 단기관찰구역에서 정신응급 환자에게 치료·처치 등을 한 경우 1일 1회(최대 3일) 산정할 수 있도록 했다.

복지부는 "신체질환 동반 등 정신응급 환자가 응급의료기관 내원 시 적극적으로 의료서비스를 받을 수 있는 환경 조성에 기여할 것"으로 기대했다.

이번 정신응급 대응을 위한 수가 개선은 관련 급여기준 개정 및 권역정신응급의료센터 지정 등 준비기간을 고려해 내년 3월부터 시행될 예정이다.
 

건정심은 감염예방 및 관리료 확대 적용방안도 의결했다.

의료법 시행규칙 개정에 따라 감염예방·관리료 산정 가능 기관을 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원에 이어 치과병원과 한방병원까지 확대한다.

100병상 이상 병원급 의료기관의 감염관리실 등 설치와 150병상 이상의 병원·치과·한방병원 전담 인력 의무화를 반영해 대상기관에 치과병원, 한방병원을 포함한 것이다.

요양병원의 경우, 한시적으로 적용 중인 요양병원 코로나19 감염예방·관리료를 별도 안내 시까지 산정할 계획이다.

코로나19 유행이 끝나지 않은 상황에서 요양병원 감염관리의 중요성을 고려할 때 요양병원에 대한 코로나19 감염예방·관리료를 계속 지급할 필요가 있다는 것이다.

하지만, 요양병원의 코로나19 감염예방·관리료가 산정되고 있는 상황에서 일반 감염예방·관리료를 중복 산정하는 것은 부적절해 코로나19 상황이 안정된 이후 별도의 기준을 마련해 산정할 계획이다.

복지부는 중소병원의 감염관리 체계 구축을 유도하고, 감염관리 활동에 대한 보상을 강화하기 위해 의료기관 유형별 특성을 고려한 유형별 인증을 확대한다.

의료기관 인증 관련 일부 충족되지 않은 감염관리 평가 기준은 급여기준으로 신설한다는 것.

코로나19 상황을 고려해 3등급의 의료기관 인증 유예를 기존 2022년 1월까지에서 2023년 1월까지로 연장한다.

복지부는 "감염관리위원회 및 감염관리실 설치 의무 의료기관 범위가 확대돼 중소병원의 감염예방·관리 활동이 촉진될 것"이라며 "의료기관의 감염예방·관리 활동이 촉진돼 환자의 안전도 강화될 것"이라고 기대했다.