[메디칼업저버 양민후 기자] 티아졸리딘디온(TZD), DPP-4 억제제, SGLT-2 억제제 등이 2형 당뇨병 2·3차 치료제로 활용돼 유사한 수준의 혈당강하 효과를 보인 것으로 나타났다.

TZD는 내약성이 우수했지만 체중감소 효과가 미미했고 DPP-4 억제제는 이상반응 발생률이 낮았으나 내약성이 떨어진 것으로 평가됐다.

SGLT-2 억제제는 체중감소 효과가 뛰어났지만 이상반응 발생률이 높았다.

TriMASTER 연구그룹은 9월 27일~10월 1일 온라인으로 열린 유럽당뇨병학회 연례학술대회(EASD 2021)에서 임상4상 TriMASTER 결과를 발표했다.

2형 당뇨병의 1차 치료제는 메트포르민으로 정립된 상황이다.

그러나 해당 약물로 효과를 보지 못한 환자의 2·3차 치료옵션은 여전히 고민이다. 

TriMASTER 연구는 이런 고민을 해결하기 위해 실시됐다. 

이 연구는 3원 교차 임상시험으로 2형 당뇨병 환자 500여 명이 참여했다. 참여자들은 메트포르민 단독요법 또는 메트포르민·설포닐유레아를 통한 치료에도 당화혈색소(A1C)가 58~110mmol/mol(7.5~12.2%)에 머문 상태였다.

연구팀은 참여자들을 TZD 계열인 피오글리타존 투약군, DPP-4 억제제 계열인 시타글립틴 투약군, SGLT-2 억제제 계열인 카나글리플로진 투약군으로 16주간 순환 배치하며 경과를 관찰했다.

1차 목표점은 A1C의 변화, 2차 목표점은 환자자가보고에 따른 치료 선호도, 내약성, 이상반응 발생률 등이다.

그 결과 평균 A1C는 피오글리타존 투약군 59.6mmol/mol, 시타글립틴 투약군 60mmol/mol, 카나글리플로진 투약군 60.6mmol/mol로 큰 차이가 없었다.

약을 끊은 비율은 피오글리타존 투약군 5.5%, 시타글립틴 투약군 9.3%, 카나글리플로진 투약군 8.6%로 나타났다.

이상반응 발생건수는 피오글리타존 투약군 1.49건, 시타글립틴 투약군 1.19건, 카나글리플로진 투약군 1.58건이었고 평균 체중은 3개 군에서 차례대로 95kg, 93.3kg, 91.1kg로 조사됐다.

BMI·eGFR에 따라 최선의 옵션 달라..최대 차이는 3mmol/mol

영국 엑시터대 Beverly Shields 교수는 이번 연구의 계층 분석결과를 소개했다.

계층 분석에선 체질량지수(BMI)에 따른 피오글리타존-시타글립틴 효과가 대조됐고, 추정사구체여과율(eGFR)에 따른 시타글립틴-카나글리플로진 효과가 비교됐다.

Shields 교수는 “BMI 30kg/㎡ 이하인 환자군에서 시타글립틴 투약군은 피오글리타존 투약군 대비 A1C가 1.48mmol/mol 낮았다”며 “반면 BMI 30kg/㎡ 초과인 환자군에서 피오글리타존 투약군은 시타글립틴 투약군에 견줘 A1C가 1.44mmol/mol 낮았다”고 안내했다.

BMI에 따라 최선의 치료옵션이 달라질 수 있다는 설명이다.

비슷한 경향은 eGFR 분석에서도 나타났다.

eGFR 60~90mL/min/1.73㎡인 환자군에 시타글립틴 투약군은 카나글리플로진 투약군과 비교해 A1C가 1.74mmol/mol 낮았다.

이에 반해 eGFR 90mL/min/1.73㎡ 초과인 환자군에서 카나글리플로진 투약군은 시타글립틴 투약군보다 A1C가 1.08mmol/mol 낮은 것으로 조사됐다.

결국 특정 환자에 대해 어떤 치료 옵션을 선택하느냐에 따라 A1C는 최대 3mmol/mol까지 차이가 날 수 있는 것으로 평가됐다.

Shields 교수는 “환자들이 밝힌 선호도는 피오글리타존 26%, 시타글립틴 35%, 카나글리플로진 39% 수준이었다”며 “선호도는 A1C 강하 효과와 더불어 이상반응 발생률과 연관성이 있었다”고 정리했다.

“당뇨병의 정밀의료 접근법 지지하는 결과”

엑시터대 A.T. Hattersley 교수는 이번 연구결과가 갖는 의미를 설명했다.

Hattersley 교수는 “TriMASTER 연구는 2형 당뇨병 환자를 층화 분석했다는 측면에서 의의가 있다”며 “특정 환자에 대한 최선의 2·3차 옵션을 제시하는 등 당뇨병의 정밀의료적 접근법을 지지하는 결과를 남겼다”고 평가했다.

이 같은 접근법은 실제 임상현장의 약제 선택을 도울 수 있다고 Hattersley 교수는 내다봤다.

혈당강하가 목적일 경우 BMI 30kg/㎡ 이하에서 DPP-4 억제제, 30kg/㎡ 초과에서 글리타존을 선택할 수 있고 eGFR 60~90mL/min/1.73㎡에서 DPP-4 억제제, 90mL/min/1.73㎡ 초과에서 SGLT-2 억제제를 우선 고려할 수 있을 것이란 분석이다.

최선의 치료옵션을 선택하면서 얻는 최대 3mmol/mol의 혜택도 크다. 새로운 약제를 추가적으로 병용하는 시기를 약 3년 늦추는 효과로 풀이된다.

전체적인 결과를 보면 피오글리타존은 내약성이 강점이지만 체중감소 효과가 미미했다.

시타글립틴은 이상반응 발생률이 낮았음에도 불구하고 내약성이 떨어졌다. 카나글리플로진은 체중감소 효과가 뛰어났지만 이상반응 발생률이 높았다.

이처럼 각각의 특성이 달라 3개 약제는 고른 선호도를 얻었다는 게 Hattersley 교수의 시각이다.

향후 TriMASTER 연구가 제시할 데이터는 관전 포인트다. 유전자·바이오마커 기반의 정밀의료적 분석 등이 또 다른 결과를 도출할지 귀추가 주목된다. 

Hattersley 교수는 “현재의 당뇨병 관리 체계는 정밀의료를 통해 개선될 수 있다”며 “정밀의료를 활용하면 환자 개인의 특성에 맞춘 혈당 관리가 가능할 것”이라고 밝혔다.