[메디칼업저버 양영구 기자] SGLT-2 억제제의 경쟁이 당뇨병이 아닌 다른 질환에서도 심화되고 있다. 

아스트라제네카 포시가(성분명 다파글리플로진)에 이어 베링거인겔하임 자디앙(엠파글리플로진)도 유럽에서 심부전 적응증을 획득했기 때문이다.

게다가 현재 포시가는 DAPA-CKD 연구를 통해 만성신질환 적응증을 따냈고, 자디앙도 이에 뒤따를 연구를 진행하고 있어 관심은 더 집중된다.  

앞서 포시가는 차세대 심부전 치료제로 심장 전문가들에게 눈도장을 찍은 바 있다. 

2019년 프랑스 파리에서 열린 유럽심장학회 연례학술대회(ESC 2019)에서 발표된 DAPA-HF 연구 결과, 당뇨병 동반 여부와 관계없이 박출률 감소 심부전(HFrEF)의 사망 또는 심부전 악화 위험을 효과적으로 낮췄다.

게다가 당뇨병이 없는 HFrEF 환자를 대상으로 한 하위분석 결과에서도 치료 혜택을 입증하며 심부전 치료제 타이틀을 거머쥐었다. 

연구에서는 당뇨병 동반 여부와 관계없이 HFrEF 환자 4744명을 대상으로 다파글리플로진의 유효성 및 안전성을 평가했다.

이들은 표준치료를 받으면서 포시가 10mg을 복용한 군(포시가군 n=2373명)과 위약군(n=2371명)에 무작위 분류됐다.

1차 목표점은 심부전 악화 또는 심혈관질환에 의한 사망으로 설정했다.

18.2개월(중앙값) 동안 추적관찰한 결과, 1차 목표점 발생 위험은 포시가군이 위약군보다 26% 더 낮아(16.3% vs 21.2%; HR 0.74; P<0.00001) 심부전 치료 혜택을 얻을 수 있다는 것을 입증했다.

뿐만 아니라 심부전 악화를 경험할 위험은 30%(HR 0.70; P=0.00003), 심혈관질환에 의한 사망 위험은 18% 낮았다(HR 0.82; P=0.029).특히 포시가는 제2형 당뇨병을 동반하지 않은 HFrEF 환자의 1차 종료점 발생 위험을 27% 낮췄다(HR 0.73; 95% CI 0.60~0.88).
 

최근 베링거인겔하임은 자디앙이 EU 집행위원회로부터 HFrEF 치료제로 시판허가를 받았다고 발표했다.

이번 적응증은 지난 5월 EU 약물사용자문위원회(CHMP)의 긍정적 권고에 따른 것이다.

이번 적응증 획득은 지난해 열린 ESC 2020에서 발표된 EMPEROR-Reduced 임상3상 연구가 기반이 됐다. 이 연구는 발표와 함께 NEJM 8월 29일자 온라인판에 게재됐다.

연구 결과에 따르면 자디앙은 위약 대비 HFrEF 환자의 심혈관질환에 의한 사망 또는 심부전으로 인한 입원 등을 종합적으로 평가한 위험을 의미 있게 낮췄다. 이와 함께 신장보호 효과도 입증했다.

연구에 모집된 3730명은 자디앙 10mg 1일 1회 복용군(자디앙군, n=1863)과 위약군(n=1867)에 1:1 무작위 배정됐다. 16개월의 추적관찰기간(중앙값) 동안 연구를 완료한 환자는 각각 1852명과 1857명이었다.

연구팀은 1차 목표로 심혈관질환에 의한 사망 또는 심부전으로 인한 입원을 종합적으로 평가했다.

그 결과, 자디앙군의 1차 목표 발생 위험은 위약군 대비 25% 의미 있게 낮았다(HR 0.75; P<0.0001). 100인년(person-years)당 발생률은 자디앙군이 15.8명(19.4%), 위약군 21명(24.7%)이었다.

이 같은 결과는 제2형 당뇨병 동반 여부와 관계없이 동일했다. 자디앙군의 1차 목표 발생 위험은 제2형 당뇨병 동반 환자군에서 위약군 대비 28%, 당뇨병을 동반하지 않은 환자군에서 22% 유의하게 낮았다.

아울러 첫 번째 2차 목표로 설정한 심부전으로 인한 전체 입원(처음 또는 재입원) 위험은 자디앙군이 위약군보다 30% 의미 있게 낮다는 결과를 나타냈다. 

두 번째 2차 목표로 설정한 시간에 따른 eGFR 변화를 평가한 결과에서 자디앙의 신장보호 혜택을 확인할 수 있었다. 

966명 환자를 대상으로 연구 시작 전과 치료 중단 23~45일 후 eGFR을 측정한 결과, 등록 당시 대비 eGFR은 위약군이 4.2mL/min/1.73㎡ 감소했으나 엠파글리플로진군은 0.9mL/min/1.73㎡ 감소에 그쳤다.

이런 가운데 만성신질환 치료제로서의 경쟁도 치열하다. 현재는 포시가가 한 발 앞선 상황.

미국식품의약국(FDA)은 포시가를 제2형 당뇨병 유무에 관계없이 진행 위험이 있는 만성신질환 환자의 치료 목적 사용을 승인했다.

승인 기반이 된 DAPA-CKD 임상3상 연구에서는 1차 목표로 eGFR 50% 이상 지속적 감소 또는 말기 신질환 발생, 신질환 또는 심혈관질환으로 사망 등을 종합해 평가했다. 추적관찰 기간에 1차 목표는 포시가군 187명, 위약군 312명에게서 발생했다.

최종 결과, 1차 목표 발생 위험은 포시가군이 위약군보다 39% 의미 있게 낮았다(HR 0.61; P=0.000000028). 

이같은 효과는 제2형 당뇨병 동반 여부와 관계없이 일관되게 나타났다. 

위약군 대비 포시가군의 1차 목표 발생 위험은 제2형 당뇨병 동반군에서 36%, 비동반군에서 50% 유의하게 낮았다.

이와 함께 eGFR 45mL/min/1.73㎡를 기준으로 평가한 1차 목표도 포시가군에서 의미 있는 혜택이 확인됐다. 

eGFR 45mL/min/1.73㎡ 미만군에서 포시가군의 1차 목표 발생 위험은 위약군보다 37%, 45mL/min/1.73㎡ 이상군에서는 51% 낮았다.

동일한 적응증 확대를 위해 EMPA-KIDNEY 연구를 진행 중인 자디앙은 현재 FDA 패스트트랙에 안착한 상태다.