지원·위원별 통일된 심사 목적의 '질환심사' 시범사업 착수
지원·위원별 통일된 심사 목적의 '질환심사' 시범사업 착수
  • 정윤식 기자
  • 승인 2020.02.06 06:00
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질환심사추진단 통해 심평원 서울지원에서 실시…기관 단위 분석심사와는 달라
심사위원과 심사직원이 같이 심사…질환별로 일관성 갖춘 가이드라인 설계
건강보험심사평가원 원주 본원 내부 전경 ⓒ메디칼업저버 김민수 기자
건강보험심사평가원 원주 제1사옥 내부 전경 ⓒ메디칼업저버 김민수 기자

[메디칼업저버 정윤식 기자] 건강보험심사평가원이 지원별, 진료심사평가위원별로 상이한 심사를 방지하기 위해 소위 '질환심사' 시범사업 준비에 착수했다.

심평원 관계자에 따르면 심평원은 최근 '질환별심사추진단'을 꾸리고 서울지원에서 질환별 심사가이드라인을 만드는 작업을 준비 중이다.

이번 시범사업의 목적은 심사직원과 심사위원이 같이 분석을 실시해 일관된 심사를 실시하고, 지원별로 같은 질환의 청구건에 대해 결정이 달라지지 않게 하기 위함이다.

이는 지난해부터 선도사업이 실시된 분석심사와 혼동될 수 있지만 둘은 성격이 다른것으로 알려졌다.

분석심사는 일종의 진료 평균치를 설정하고 이에 벗어나는 의사나 의료기관에 대해 집중심사 및 계도를 하는 '기관 단위' 분석이다.

하지만 질환심사는 국가가 정한 기존 급여기준에 청구가 들어왔을 때 각각의 지원 및 위원이 모두 통일된 결정을 내리게끔 하는 취지의 분석이다.

즉, 심사 청구에 있어서 지원 간 혹은 심사위원 간에 엇박자가 나지 않도록 질환별로 심사방향에 대한 기준을 새롭게 마련하고 심사의 방향이 일관성을 갖출 수 있게 내부적인 기준을 정하는 개념인 것이다.

다만, 분석심사로 인해 전문심사위원회(Professional Review Committe, PRC)와 전문분과심의위원회(Special Review Committe, SRC)가 구성되면서 건별로 심사하던 기존 진료심사평가위원회의 역할이 축소될 가능성이 높아 이들에게 새로운 업무를 부여하기 위한 이유도 일부 있다는 일각의 의견이 존재한다.

심평원 관계자는 "지원과 심사위원별로 심사청구 결정이 달라지는 일이 생기지 않도록 하는 취지로 알고 있다"며 "아직 구체적으로 진행된 내용은 없지만 심사직원과 심사위원이 함께 질환별로 심사가이드 라인을 만드는 작업"이라고 설명했다.

한편, 심평원 김승택 원장은 올해 건강보험 심사평가체계 개편에 따른 분석심사 선도사업을 차질 없이 수행하고 원칙에 기반한 심사와 평가, 그에 따른 이해관계자의 수용성 제고를 위해 업무일관성과 표준화를 꾀하겠다고 약속 한 바 있다. 


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