3개월 DAPT 후 티카그렐러 단독요법 혜택 보고
3개월 DAPT 후 티카그렐러 단독요법 혜택 보고
  • 임세형 기자
  • 승인 2019.11.22 06:22
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- TWILIGHT-ACS 연구, 티카그렐러 + 아스피린과 비교
- 심근경색증·뇌졸중 위험 증가 없이 출혈 위험 낮아
AHA newsroom
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급성관상동맥증후군(ACS) 환자의 항혈전 유지요법으로 티카그렐러 단독요법이 제시됐다. 미국 마운트사이나이 아이칸의대 Usman Baber 교수가 미국심장협회 연례학술대회(AHA 2019)에서 발표한 TWILIGHT-ACS 연구에서는 약물용출 스텐트로 경피적관상동맥중재술(PCI)을 시술받고 3개월 간 이중항혈소판요법(DAPT)을 받은 비ST분절상승 급성관상동맥증후군(NSTE-ACS)에서 티카그렐러 단독요법과 티카그렐러 + 아스피린 병용요법을 비교했다. 

연구에서는 "ACS 환자의 허혈성 사건 감소에 아스피린 단독요법 보다 경구용 P2Y12 억제제와 아스피린을 함께 투여하는 DAPT가 유의한 효과를 보인 것으로 나타났다. 하지만 ACS 관리전략에서 장기간 DAPT의 일환으로 아스피린을 유지하는 전략의 위험과 혜택에 대해서는 아직 알려지지 않았다"며 연구의 배경을 밝혔다. 

게다가 "최근의 연구들에서는 선택적으로 PCI를 시행한 환자에서 아스피린을 포함하지 않은 전략이 기존의 DAPT과 비교했을 때 허혈성 위험은 높이지 않으면서 출혈 위험은 낮추는 것으로 보고된 바 있다"며 티카그렐러 단독요법에 초점을 맞춘 이유도 설명했다. 

NSTE-ACS 환자 대상

이번 연구는 무작위 이중맹검 위약군대조 임상시험으로 11개국 187개 의료기관에서 PCI를 시행받고 3개월 간 티카그렐러 + 아스피린으로 치료받은 고위험군 환자 4614명을 대상으로 했다. 이후 환자들을 무작위로 티카그렐러 + 아스피린군과 티카그렐러 + 위약군으로 분류해 12개월 간 치료받았고, 이후 3개월 간 관찰했다. 

대상 환자군에는 65세 이상, 트로포닌 양성 ACS, 혈관 질환 환자(심근경색증 병력, 말초동맥질환, 관상동맥질환 또는 말초동맥질환으로 인한 재관류술), 약물요법 및 인슐린으로 치료받고 있는 당뇨병 환자, eGFR 또는 CrCl 60ml/min/1.73㎡ 미만, 다혈관 관상동맥질환, 혈전성 타깃병변 환자도 포함됐다. 단 ST분절상승 심근경색증(STEMI), 관상동맥 재관류술로 인해 만성적인 경구용 항응고제 투여가 필요한 환자들은 배제했다. 

베이스라인 특징은 유사했다. 평균 연령은 양군 모두 64.2세, 당뇨병 동반율은 티카그렐러 + 아스피린 병용군 34.3%, 티카그렐러 단독군 35.6%, 흡연율은 각각 26.6%, 23.3%, 심근경색증 병력은 25.2%, 25.4%였다. 또 다혈관 관상동맥질환자 비율은 병용군 59.5%, 단독군 61.9%였고, 스텐트 평균 길이는 39.8, 40.5였다. 치료약물에 대한 순응도는 모두 80% 이상이었다. 

티카그렐러 단독군에서 출혈 위험 낮아

1차 종료점은 무작위 배정 후 BARC 2, 3, 5형 출혈(2형 임상적으로 의미있는 출혈 전조 / 3형 전문가가 확인한 근거있는 출혈 / 5형 치명적 출혈)이었고, 2차 종료점은 비치명적 심근경색증, 뇌졸중, 모든 원인 사망이었다. 360일 시점에 1차 종료점을 비교한 결과 BARC 2, 3, 5형 출혈 발생률은 티카그렐러 + 아스피린군 7.6%, 티카그렐러 + 위약군은 3.6%였다. 별도로 아스피린과 위약을 비교한 결과 위험은 위약에서 53% 낮았다(HR 0.47, 95% CI 0.36-0.61, P<0.001).

위험인자 개수에 따라 비교했을 때도 티카그렐러 단독요법군의 위험이 일관되게 낮았다. 위험인자가 1~3개인 경우 1차 종료점 발생률은 티카그렐러 + 위약군에서 3.5%, 티카그렐러 + 아스피린군에서 7.0%였고(HR 0.49, 95% CI 0.31-0.77), 위험인자 4~5개인 경우에는 각각 3.7%, 7.3%(HR 0.50, 0.34-0.72), 위험인자 6~9개에서는 각각 3.6%, 9.4%(HR 0.37, 0.20-0.68)로 나타났다(P=0.69).

다양한 출혈 위험척도로 평가했을 때도 일관된 결과가 나타났다. BARC 3 또는 5형 출혈 발생률은 티카그렐러 + 위약군 0.8%, 티카그렐러 + 아스피린군 2.1%이었다(P<0.0001). TIMI 주요 출혈 발생률은 각각 0.5%, 1.0%(P=0.08), GUSTO 중등도 또는 중증 출혈 발생률은 0.6%, 1.6%(P=0.002), ISTH 주요 출혈 발생률은 0.9%, 2.2%(P=0.001)였다. 

사망·심근경색 위험 증가 없어

사망, 심근경색증, 뇌졸중 발생률은 양군에서 차이가 없었다. 360일 시점 발생률을 비교한 결과 티카그렐러 + 위약군 4.3%, 티카그렐러 + 아스피린군 4.4%로 유사했다(HR 0.97, 95% CI 0.74-1.28, P=0.84).

위험인자 개수별로 분석했을 때는 편차가 있었다. 위험인자가 1~3개인 경우 사망, 심근경색증, 뇌졸중 발생률은 티카그렐러 + 위약군에서 1.9%, 티카그렐러 + 아스피린군 3.0%로 티카그렐러 단독군의 위험도가 낮았고(HR 0.63, 95% CI 0.33-1.22), 위험인자가 6~9개인 경우에도 티카그렐러 + 위약군 8.4%, 티카그렐러 + 아스피린군 9.8%로 티카그렐러 + 위약군에서 위험도가 낮았다(HR 0.86, 0.54-1.36)(P=0.18). 하지만 위험인자가 4~5개인 경우에는 각각 4.4%, 3.5%로 단독군의 위험도가 높은 것으로 나타났다(HR 1.27, 0.83-1.93). 

개별적 허혈 종료점을 평가한 결과에서는 티카그렐러 + 위약군이 전반적으로 위험도가 높지 않거나 일부 낮은 것으로 나타났다. 심혈관 사망, 심근경색증, 허혈성 뇌졸중 발생률은 티카그렐러 + 위약군 4.0%, 티카그렐러 + 아스피린 병용군 4.2%(P=0.77), 모든 원인 사망률은 각각 1.0%, 1.5%(P=0.14), 모든 심근경색증은 양군 모두 3.1%(P=0.99), 허혈성 뇌졸중 발생률은 0.5%, 0.3%(P=0.21), 스텐트 혈전증 발생률은 0.4%, 0.6%(P=0.38)이었다. 

특히 트로포닌이 높고(1.77배) 혈관성 질환이 있으며(2.77배), 죽종제거술을 받은 경우(2.46배), BARC 3, 5형형 출혈이 있을 경우(6.7배) 사망, 심근경색증, 뇌졸중 발생 위험이 더 높아졌다. 

추가적으로 환자들을 불안정 협심증, 비ST분절상승 심근경색증(NSTEMI)으로 분류해 분석한 결과 BARC 2, 3, 5형 출혈 위험은 티카그렐러 + 위약군이 티카그렐러 + 아스피린 병용군보다 각각 53%(HR 0.47, 95% CI 0.33-0.68), 54%(HR 0.46, 0.31-0.67)(P=0.90) 낮았다. 하지만 사망, 심근경색증, 뇌졸중 위험은 불안정 협심증 환자에서는 티카그렐러 + 위약군이 13% 높았지만(HR 1.13, 95% CI 0.75-1.68) NSTEMI 환자에서는 티카그렐러 + 위약군의 위험이 15% 낮았다(HR 0.85, 0.58-1.26)(P=0.33). 

이에 연구팀은 "티카그렐러 단독요법이 허혈성 사건 위험은 높이지 않으면서 출혈 위험은 낮췄고, 이는 불안정 협심증과 NSTEMI 환자에서 일관되게 나타났다"고 정리했다.



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