[창간18주년] 문재인케어 2년, 빛과 그림자
[창간18주년] 문재인케어 2년, 빛과 그림자
  • 신형주 기자
  • 승인 2019.07.15 12:30
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[메디칼업저버 신형주 기자] 문재인케어 시행 2년을 맞은 가운데 정책 효과에 대한 명암이 엇갈리고 있다.

특히, 건강보험재정 악화에 대한 우려가 커지고 있는 상황에서 지출구조 효율화의 필요성이 대두되고 있다.

메디칼업저버 창간 18주년을 맞아 문케어로 대변되는 문재인 정부의 보장성 강화 정책 시행 2년에 대한 평가와 해결 과제를 짚어본다.

 

문재인 대통령은 지난 2017년 8월 국민의 의료비 부담을 경감시키고, 정체돼 있는 보장률을 OECD 수준으로 향상하기 위한 보장성 강화 정책을 발표했다. 보장성 강화 정책의 핵심 기조는 의학적 필수의료의 비급여 항목을 급여로 전환하고, 미흡한 공공의료를 확충하며, 재난적 의료비를 지원하는 것이다. 의료계와 학계, 시민사회단체들은 지난 2년간의 문재인케어 추진 성과에 대해 긍정적인 부분과 함께 미흡한 부분이 있다고 평가하고 있다.

비급여의 급여화로 보장성 강화…‘교과서 진료’ 정착 긍정적

긍정적인 부분은 비용효과성이 다소 낮더라도 의학적으로 필요하다고 판단되는 비급여 항목을 단계적으로 급여화하는 예비급여제도의 도입을 통해 비급여 풍선효과 발생을 일부 차단하고 있는 것이다.

또 행위별수가제와 포괄수가제의 장점을 결합한 지불제도인 신포괄수가제를 기존의 일부 공공기관에서 민간의료기관까지 확대 적용함으로써 의료비 지출 관리 범위를 넓힐 수 있게 됐다.

산정특례제도 대상질환자를 중증치매를 앓고 있는 노인 등으로 확대 적용해 의료비 부담 경감에 기여하고 있다.

그동안 고액의 비급여 검사였던 CT·MRI 및 초음파 등이 급여로 전환되면서 검사비용은 기존 비급여 가격보다 3분의 1 수준으로 낮아져 국민의 부담이 줄었다. 의료기관 역시, CT·MRI 및 초음파 검사가 급여되면서 손실되는 부분에 대해 정부가 충분한 보상을 진행해 의료기관 입장에서도 손실보다 수익이 증가되는 효과를 얻고 있다.

문재인케어는 의료계가 요구해 왔던 교과서 진료를 위한 급여기준 확대도 긍정적으로 평가받고 있다. 비록 급여기준 확대 속도는 느리지만 단계적으로 확대되고 있어 의료현장의 불만이 어느 정도 해소되고 있는 상황이다.

한국보건사회연구원 강희정 연구원은 보건복지정책 평가 토론회에서 문재인케어를 결과로 직접 평가할 수 없지만 여러 지표를 통한 간접 평가는 가능하다며, 재난적 의료비 발생가구 비율, 균등화 가구소득 5분위별 재난적 의료비 부담가구 비율 감소 등을 통해 긍정적 효과를 확인할 수 있다고 평가했다.

대형병원 쏠림현상·건강보험 재정 우려는 여전

하지만 이런 긍정적인 효과에도 불구하고, 문재인케어 시행으로 인해 상급종합병원 쏠림현상 심화, 국민건강보험 재정 악화 및 의료 공공성 확대 미진, 불충분한 적정수가 등이 부정적으로 평가받고 있다.

무엇보다 보장성 강화 정책인 문재인케어 시행으로 인해 의료전달체계가 부재한 국내 의료시스템상 상급종합병원 문턱이 낮아져 상급종합병원 쏠림현상이 심화되고 있는 것이다. 복지부는 상급종합병원 쏠림 심화 현상은 크지 않다고 반박하고 있지만, 의료현장에서는 대기환자가 늘어나고 있으며, 상급종합병원이 수용할 수 있는 한계를 넘어서고 있다는 비판의 목소리가 나오고 있다. 문재인케어를 시행하면서 의료전달체계 개선이 함께 이뤄져야 했지만, 의료전달체계 개선이 늦어지면서 환자들의 상급종합병원 쏠림이 가속화되고 있다는 것이다.

국민건강보험 재정 악화 우려 역시 문재인케어가 극복해야 할 과제 중 하나다. 보장성을 강화하기 위해 건강보험 재정 투입은 불가피하지만, 재정 건전성 확보를 위한 정부의 방안이 부실하다는 평가다.

복지부는 문재인케어를 추진하면서 건강보험료 인상률을 예년 수준인 3.2%로 유지하는 대신, 건강보험 누적적립금 20조원 중 10조원을 활용하고, 국고지원을 확대하겠다는 방침이다. 하지만 이런 정부의 계획에 대해 의료계와 사회시민단체들은 의구심을 나타내고 있다. 보장성 강화를 위해 투입되는 30조 6000억원의 재원이 턱없이 부족하고, 건강보험 누적적립금 10조원 이상이 투입될 것으로 예상돼 건강보험 재정에 악영향을 미칠 수 있다는 것이다. 또, 현재 건강보험 예상수입액의 20%를 지원하기로 되어 있는 국고지원금이 현재까지 제대로 지원되지 못하고 있다.

국고지원 방안 역시 미흡하다는 것이 의료계와 사회시민단체의 지적이다. 문재인 대통령이 직접 밝힌 의료계의 적정수가 약속도 지지부진한 상황이다.

“행위별 지불방식에서 번들 지불방식으로 전환해야”

긍정적 평가와 부정적 평가가 팽팽한 가운데, 문재인케어가 성공하기 위한 제안들도 속속 나오고 있다. 보사연 강희정 연구원은 결과 중심의 성과관리체계를 구축하고, 가치기반 지불제도 및 의료전달체계 혁신이 필요하다고 주장했다.

권순만 서울대 보건대학원 교수는 1차의료에 인두제를 점진적으로 도입하고, 입원서비스에서 포괄적인 지불제도를 확대하는 것이 필요하다고 제안하고 있다.

또, 의료서비스의 연속성을 높이기 위한 인구집단 기반 외래와 입원 의료비를 통합하는 번들 지불제도 도입을 모색할 필요가 있다고 강조하고 있다. 결국, 문재인케어의 최종 종착지는 현행 행위별 지불방식에서 번들 지불방식으로 전환돼야 한다는 것이다. 

의학적 비급여 28% 급여 전환 성공

지난 2017년 8월 문재인 대통령은 보장성 강화 정책 추진을 위해 의학적 비급여를 급여화하겠다고 밝힌 바 있다. 보건복지부는 의과 비급여 규모를 6조 8000억원으로 추산했다.

문재인케어 시행 2년이 도래한 현재, 의학적 비급여 중 급여로 전환된 금액은 1조 9000억원 규모로 집계되고 있다. 앞으로 남은 기간 4조 9000억원 규모의 비급여를 급여로 전환해야 한다.

의과분야 비급여 6조 8000억원 중 선택진료 및 상급병실은 1조 600억원이며, MRI 및 초음파가 2조 5500억원, 의학적 비급여가 3조 2000억원 규모이다. 이 중 현재 해소된 규모는 선택진료 및 상급병실이 9600억원(91%), MRI 및 초음파가 5000억원(20%), 의학적 비급여가 5000억원(16%)으로 파악되고 있다.

복지부 예비급여과에 따르면, 지난 2년간 추진된 문재인케어 과제는 선택진료비, 상급병실, MRI·초음파 및 의학적 비급여와 간호간병통합서비스, 치과·한방 등이다. 또, 취약계층 의료비 부담 경감 및 의료안전망 강화가 추진됐다.

구체적으로 지난 2018년 1월부터 선택진료비가 폐지되면서 적정수가 보상이 이뤄지고 있다. 상급종합병원, 종합병원의 상급병실에 대해 2018년 7월부터 건강보험이 적용되면서 환자가 부담하는 병실료는 상급종병 2인실 기준으로 기존 15만원에서 8만원으로 낮아졌다. 병원과 한방병원 상급병실 역시 이달부터 건강보험이 적용되고, 환자부담은 2인실 기준으로 7만원에서 2만 8000원으로 경감된다.

복지부는 입원료 관련 제도를 개선해 1인실 기본입원료 지원을 배제하고, 간호등급 산정기준을 병상수에서 환자수로 변경했다. 야간간호료를 신설하고, 야간전담간호사 관리료 인상, 취약지 간호사 인건비 지원을 확대하고 있다. 간호간병통합서비스 병상은 지난 2018년 12월 기준 495개 의료기관에서 37만 병상이 운영되고 있다.

복지부는 선택진료 및 상급병실료, 간병비 등 3대 비급여 해소 이외 의학적 비급여의 급여화도 추진하고 있다.

2018년 4월 간·담낭 등 상복부 초음파 검사에 대해 건강보험을 적용했으며, 지난 2월부터 콩팥 등 하복부·비뇨기 초음파 검사도 건강보험을 적용하고 있다. 또, 응급실 및 중환자실에서 진행되는 응급 및 중환자 초음파 검사를 이달부터 적용한다. 뇌·혈관 및 특수 검사를 위한 MRI 검사 건강보험 적용은 지난 2018년 10월부터 추진되고 있으며, 눈·귀·안면 등 두경부 MRI 검사 역시 지난 5월부터 건강보험이 이뤄지고 있다.

복지부는 지난 2017년 하반기부터 이달까지 등재비급여에 대한 건강보험 전환을 진행하고 있다. 노인, 여성, 아동 등 의료취약계층 질환과 응급실·중환자실 비급여 등 244개 필수의료분야에서 건강보험을 적용하고 있다. 일례로, 치매신경인지검사, 선천성대사이상검사, 수면장애검사, 인지 및 행동치료, 응급실·중환자실에서 발생하는 응급검사 및 모니터링, 수술 및 처치 검사 등이다.

예비급여과는 기준비급여에 대해서도 급여를 확대하고 있다. 감염관리, 심혈관질환, 응급실·중환자실 관련 등 기준비급여 103개 항목에 대해 건강보험을 확대했다. 급여가 확대된 항목으로는 결핵검사, 장기이식 약물검사, 호흡기바이러스검사, 심혈관수술용 카테터 등이 포함됐다.

약제 분야의 등재 및 기준비급여도 급여로 전환됐다. 면역항암제, 소아 급성 백혈병 치료제, 위암치료제, 비호지킨림프종 치료제 등 421개 비급여 항목을 건강보험으로 편입시킨 것이다. 등재비급여는 111개 품목이며, 기준비급여는 항암제 49개 항목, 일반약제 261개 항목 등이다. 특히, 항암제는 전액본인부담에서 5% 수준으로, 희귀난치질환약제는 전액본인부담에서 10% 수준으로 경감됐다.

복지부는 치과 및 한방분야 비급여도 급여로 전환했다. 치과 분야는 지난 1월부터 12세 이하 아동의 영구치 충치치료를 급여화 했으며, 구순구개열 치아교정도 지난 3월부터 보험급여가 적용되고 있다. 한방분야는 지난 4월부터 추나요법에 건강보험이 적용되고 있다.

노인·아동·여성 의료비 부담 경감 정책 완료

복지부는 취약계층의 의료비 부담을 경감하고 있다. 지난 2017년 10월부터 중증치매에 대해 산정특례를 적용해 본인부담률을 10%까지 줄였다. 2017년 11월부터 65세 이상 노인틀니 본인부담률을 완화하고, 2018년 7월부터 임플란트 분인부담률을 완화했다.

노인 외래정액제는 2018년 1월부터 1만 5000원 이하는 1500원만 부담하면 되고, 1만 5000원에서 2만 5000원 구간은 점증적 정률로 개선했다.

선택진료·상급병실료·간병비 3대 비급여 부담 감소

15세 이하 아동 입원진료비 본인부담률은 2017년 10월부터 5%로 경감하고, 18세 이하 아동 치아홈메우기 본인부담률 역시 2017년 10월부터 10%로 경감했다.

복지부는 2017년 10월부터 보조생식술을 표준화하고 시술, 마취, 검사, 약제 등 필수적인 시술은 건강보험을 적용하고 있다.

의료안전망 강화를 위해 복지부는 본인부담상한제를 개선하고, 재난적의료비 지원에 관한 제도도 개선했다. 2018년 1월부터 소득 하위 50%의 연간 본인부담상한액을 연소득 10% 수준으로 인하하고, 2018년 7월부터 재난적의료비 지원 대상 질환을 4대 중증질환에서 모든 질환으로 확대했다. 또, 소득 하위 50% 이하는 연간 3000만원 한도 내에서 지원할 수 있도록 재난적의료비 지원에 관한 법률도 제정했다.

복지부 “건보 재정 여전히 20조원 흑자”

복지부 예비급여과 손영래 과장은 "문재인케어 시행에 따라 의학적 비급여에 대한 급여화가 당초 계획대로 진행되고 있다"며 "건강보험 재정과 관련해 우려의 목소리가 있지만 현재까지 정부가 추계한 범위 내에서 재정 지출이 이뤄지고 있어 크게 우려하지 않아도 될 것 같다"고 밝혔다.

이어 "의학적 비급여는 응급실 및 중환자실 비급여 항목 등 3600여 개 비급여 중 347개 항목이 급여로 전환됐다"며 "의약품은 기준비급여 중 310개 항목이 급여 전환을 완료했다"고 설명했다.

한편, 손 과장은 최근 자유한국당 김명연 의원과 대한의사협회 공동주최로 열린 문재인케어 중간점검 토론회에서 지난 1년 6개월 동안 보장성 강화 대책을 추진하면서 2조 4000억원 규모가 투입됐고, 600여 개의 급여전환 항목을 모니터링 하고 있으며, 2조 3000억원 이하로 집행되고 있다고 밝혔다.

이어 "지난해 말 건강보험 재정은 1조 2000억원까지 적자를 볼 것으로 예상했지만 1200억원 적자에 그쳤고, 아직 20조원을 흑자로 쌓아놓고 있는 상황"이라며 "건강보험 재정을 안정적으로 관리하고 있다"고 강조했다.

손 과장은 문재인케어 추진으로 인한 대형병원 쏠림현상에 대해서도 쏠림현상은 이미 지속적으로 악화돼 왔다며, 문재인케어로 인해 더욱 악화됐는지는 팩트상 찾지 못했다고 밝혔다. 또 조만간 상급종합병원 쏠림 현상에 대한 객관적 자료를 분석한 결과를 내놓을 수 있을 것이라고 문재인케어로 인한 대형병원 쏠림현상 악화 논리에 대해 반박했다.


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