[메디칼업저버 신형주 기자] 문재인케어를 추진하기 위해 정부는 필요 재원으로 30조 6000억원 규모가 소요될 것으로 추산하고 있다. 하지만 의료계를 비롯한 국회, 시민사회단체 일부에서는 30조 6000억원은 부족할 수 있다는 진단이 나오고 있다.

재원조달 방안 중 하나인 건강보험 누적적립금 역시 예상보다 빨리 소진될 수 있다는 우려도 제기되는 상황이다.
실제, 2018년 말 기준 국민건강보험공단의 건강보험 재정 수입은 건강보험료 수입 53조 6415억과 국고지원금 7조 802억원, 기타 1조 3942억원 등 62조 1159억원이었다.

하지만, 건강보험 재정 지출은 62조 2937억원으로 1778억원의 당기적자를 기록했다. 지난 7년간 당기흑자 기조가 8년 만에 적자로 돌아선 것이다.

대한의사협회는 보장성 강화 정책과 고령화로 인한 건강보험 재정 건전성 방안을 찾아야 한다고 주장하고 있다. 의협은 2020년 이후 건강보험 재정 적자는 최소 5000억원에서 최대 11조원에 이를 것이며, 2060년에는 660조원에 달할 것이라고 전망하고 있다.

국회 차원에서도 건강보험 재정 악화에 대한 우려를 나타내고 있다. 정의당 윤소하 의원은 비급여를 급여화하는 문재인케어가 시행되면서 건강보험 보장성 강화로 재정부담은 커져가고 있지만 정부는 법적 책임을 다하지 않고 있다고 지적했다.

이런 건강보험 재정 악화를 막기 위해서는 정부의 건강보험 재정 건전성 방안을 마련해야 한다는 것이다. 특히, 모호한 국고보조금 지급 규정을 명확히 할 필요가 있다는 것이 국회와 의료계의 중론이다.

현재 국민건강보험법에 따르면, 정부는 매해 보험료 예상 수입의 20%를 정부 예산 범위 내에서 지원한다. 이런 국고지원에 대한 강제성 부족과 지원비율의 불확실성에 대해 보건사회연구원 신영석 박사는 해당 연도의 보험료 예상 수입액을 전전년도 보험료 수입의 20%로 변경해 불확실성을 제거할 필요가 있다고 제안했다. 

또, 국고지원 규모의 증가율을 최근 3년간의 일반회계 증가율에 연동하되 부족한 재원은 간접세 방식으로 별도 확충하는 방법도 있다고 주장했다.

“지속가능한 건강보험 위해 지불제도 개편해야”
정부는 부과체계 개편과 국고보조금 지원 확대 등을 통해 보장성 강화를 위한 재원 확보에 나서고 있지만, 효율적인 지출구조 개편 없이는 지속가능한 건강보험 체계는 담보하기 어렵다.

보건당국 및 관련 학회 등은 지불제도 개편의 필요성을 지속적으로 제기하고 있는 상황이다. 서울대 보건대학원 권순만 교수에 따르면, 정부가 예비급여제도와 같은 보장성 강화 정책을 통해 현재의 비급여를 최소화해도 비급여가 양산되는 보건의료체계의 구조적 문제와 공급자의 왜곡된 유인이 변화되지 않으면 보장성이 정체될 가능성이 높다.

장기적으로 건강보장제도의 지속가능성을 높이려면 지불 단위의 포괄화, 그리고 의료비 총액에 대한 관리와 통제를 주요방향으로 하는 진료비 지불제도를 개편해야 한다는 것이다.

행위별수가제 중심의 지불제도를 포괄적인 성과 기반 지불제도로 개편해 건강보장제도의 지속가능성을 높이고, 국민의 건강증진에 기여하기 위해 1차의료에 인두제를 점진적으로 도입하며, 입원서비스에서 포괄적인 지불제도를 확대할 필요가 있다는 것이 골자다.

또, 권 교수는 의료 투입 요소에 기반한 지불제도로 개편하고, 의료서비스의 연속성을 높이기 위해 인구집단에 기반해 외래와 입원 의료비를 통합하는 지불제도인 ‘Bundled payment’의 도입도 모색해야 한다고 강조했다.

건보공단은 지역사회기반 자율적 협력진료 모형 개발을 통한 묶음지불제도 방안 연구를 진행했다. 연구를 맡은 서울의대 오주환 교수팀은 건강보험제도 지속가능성 확보와 의료질 향상, 공급자의 효율성 및 자율성 제고를 위해 협력진료 모형을 개발했다며, 시범사업 운영을 통해 향후 의료전달체계 및 지불제도 개편 기반을 마련할 필요가 있다고 밝혔다.

오 교수팀은 국내 협력진료제도 모형으로 △의료복지사회적협동조합 △성남시의료원(지역거점종합병원) △충남대병원(상급종합병원) △의원연합 등의모형을 검토했다.
연구 결과, 오 교수팀은 보건의료서비스의 공급자인 의료제공자 집단과 이용자인 환자집단, 그리고 보험자의 공동목표가 부재하다고 지적했다.

국내 상황과 이해관계자들 간의 구조적, 맥락적 특성을 고려한 보건의료체계로의 전환 모색이 필요하다며, 자율적 협력진료 모형 실현을 위한 가능성을 탐색해야 한다고 강조했다.

오 교수는 의료인들이 자율적으로 임상적 공동운명체를 구성해 일정규모의 인구를 대상으로 하는 '확대인두제 방식' 지불제도 방향을 제안했다. 

오 교수는 "지역내 의료기관들이 협력진료를 위한 자율적 진료 프로토콜을 구축하면 환자 만족도와 공급자 만족도가 높아질 수 있다"며 "개별 의료기관들이 행위별수가에 따른 상호 경쟁체계에서 일정 규모 이상의 인구집단을 대상으로 세부 전문과목별 의료기관들이 협력진료를 통해 '공동주치의제'로 운영하는 것이 바람직한 지불제도 방향이 될 것"이라고 강조했다.

협력진료모형에 따른 확대인두제는 정부가 주도하기보다 의료계가 자율적으로 참여하는 방식으로 시범사업을 통해 모형을 확대할 필요가 있다는 것이 오 교수의 주장이다.

상급종합병원 쏠림현상과 미진한 적정수가
문재인케어를 추진하면서 해결해야 할 또 다른 과제는 상급종합병원 쏠림현상과 미진한 적정수가 보전이다.
보장성 강화를 위해 그동안 비급여였던 항목을 급여로 전환하면서 환자들의 의료비 부담이 경감됐다. 하지만, 이런 의료비 경감이 상급종합병원의 문턱을 낮춰 중증질환이 아닌 경증환자까지 상급종합병원으로 쏠리고 있는 상황이다.

2018년 7월 상급병실 급여화 시행 이후 42개 상급종합병원들의 입원급여비 수익은 1조 8968억원으로 집계됐다. 이는 2017년 같은 기간 대비 5295억원이 증가한 금액이다.
상급병실 급여화가 결정되자마자 상급종합병원들이 기존에 보유하던 4~6인실을 줄이고, 2~3인실을 늘린 결과라는 것이다.

상급병실 급여화 시행 이후 상급종합병원의 2, 3인실 수는 시행 이전에 비해 457개 증가한 반면, 4, 5, 6인실 수는 452개 감소한 것으로 나타났다.

상급종합병원의 진료비도 문재인케어 시행 이후 대폭 증가하고 있다. 국회 바른미래당 최도자 의원은 2017년 약 10조 9000억원이었던 상급종합병원의 총 진료비가 문재인케어 시행 이후인 2018년 14조원으로 28.7% 증가했다고 밝혔다.

최 의원은 또, 전국 7만 여 개의 의료기관 중 42개 상급종합병원 진료비가 차지하는 비율이 2017년 20.1%에서 2018년 22.9%까지 늘어났다고 지적했다. 
이런 상황이 지속되자, 상급종합병원들은 급증하는 환자들로 인해 수용한계를 넘어섰다는 볼멘소리를 토해내고 있다. 

복지부도 상급종합병원 쏠림현상에 대해 심각성을 인식하고 있다. 복지부 정경실 보건의료정책 과장에 따르면, 복지부는 현재 심평원을 통해 문재인케어 시행 이후 상급종합병원 진료비 증가 추이를 모니터링하고 있다.

지난해부터 선택진료비와 상급병실료 폐지, 상복부 초음파, 뇌·뇌혈관 MRI 검사가 급여화되면서 진료비 청구량의 증가 여부를 분석하고 있다는 것이다.

정 과장은 "보장성 강화를 위한 비급여의 급여화에 따른 의료기관들의 청구 경향을 파악하기 위해서는 급여 시작 시점부터 최소 3개월에서 4개월 정도 시간 차이가 발생한다"며 "선택진료비 폐지, 상급병실료 폐지, 상복부 초음파, 뇌·뇌혈관 MRI 등 모두 지난해 상반기부터 시행돼 청구시작 시점이 지난해 7~8월 이후부터다. 진료비 지표 변화를 분석하기 위해서는 시간이 더 필요한 상황"이라고 설명했다.

하지만, 이런 복지부의 설명에도 불구하고 의료현장은 정부의 대형병원 환자 쏠림현상 해소와 의료전달체계 개편 의지에 의문을 제기하고 있다.
상급종합병원 관계자들은 선택진료비가 없어지고 상급병실료까지 급여화되면서 진료 수익과 진료량이 지속적으로 증가하고 있다고 전했다.

병원 관계자는 "보장성 강화 정책 이후 환자들이 증가하면서 CT와 MRI 촬영 예약이 1달 이상 밀리고 있다"며 "그 결과, 의료진과 직원들은 연장 근무에 따른 피로도가 날로 심해지고 있다"고 지적했다.

고대 안암병원 박종훈 원장은 "보장성 강화 정책인 문재인케어를 시행하면서 의료현장에서는 이미 상급종합병원 쏠림현상을 예상하고 있었다"며 "아마 정부도 이런 현상이 발생할 것이라고 알고 있었을 것"이라고 비판했다.

또 "정부는 진료비 지표가 심각하게 나타나지 않는다고 말하지만, 병상 가동률이 92%에서 94%로 1~2%만 증가해도 심각한 상황"이라며 "90%의 병상가동률을 보이는 상급종합병원으로서는 수용한계치를 넘길 수 있는 상황"이라고 진단했다.

현재 복지부가 검토하는 방안 역시 실효성이 떨어진다는 지적도 했다. 근거는 이렇다. 의료전달체계 개편을 위해 복지부, 의협, 병협으로 구성된 의료전달체계 개선협의체는 2년간 논의를 거듭해 합의문 작성 직전까지 갔다. 하지만 의료계 내부 의견 조율 실패로 인해 2018년 초 무산된 바 있다.

박 원장은 "의료전달체계 개편이 의료계와 병원계의 합의가 이뤄지지 못해 무산됐다고 하지만, 복지부가 보건의료정책을 추진하면서 의료계와의 합의를 통해 추진한 정책이 무엇이 있었는지 묻고 싶다"며 "의료전달체계는 현재 보건의료 체계의 가장 중요한 핵심 사항으로 합의가 되지 못했다는 이유로 정책 추진을 중단한 것은 복지부의 책임 회피일 뿐"이라고 비판했다.

또 "의료전달체계 개편은 의료계와 병원계의 의견을 충분히 수렴해 정부가 설정한 방향에 맞게 정책을 추진했어야 했다"며 "정부가 제시한 의료전달체계 개편안 역시 실효성이 없기는 마찬가지"라고 강조했다.

의료전달체계는 일방적으로 환자들을 특정 의료기관에 못 가게 하는 것이 아니라 의료시장에서 환자들과 의료기관들이 자발적으로 자신들의 상태에 맞는 의료기관을 내원하고, 환자를 진료할 수 있는 구조를 설계해야 한다는 게 박 원장의 주장이다. 상급종합병원은 중증질환, 의원급 의료기관은 경증질환, 병원급은 중등도 질환을 진료할 수 있는 구조를 만드는 것이다.

박 병원장은 "수가는 질환의 난이도에 따라 차등을 두면서 종별가산은 일률적으로 적용하고 있다"며 "상급종합병원이 경증질환을 진료하는데 종별가산 30%를 적용할 이유가 없다"고 지적했다. 이어 "상급종합병원이 중증질환을 진료할 경우, 수가를 더 많이 주고 경증질환을 진료할 경우 수가를 깎는 것이 필요하다"며 "그렇게 되면 상급종합병원은 자연스럽게 경증질환을 진료하지 않게 될 것"이라고 제안했다. 즉, 의료전달체계를 개편하기 위한 방안 중 각 종별의 기능에 맞는 질환 난이도에 따른 진료 수가를 차등화할 필요가 있다는 것이다.

저수가에서 적정수가로

한국 의료는 국민건강보험공단의 단일보험자 체제에서 저부담-저수가-저급여 체계를 유지하고 있다.

문재인 대통령은 지난 2017년 8월 보장성 강화 대책을 발표하면서 적정부담-적정수가-적정급여를 보장하겠다는 의지를 밝혔다. 문재인케어의 핵심은 보장률을 OECD 수준까지 끌어올리면서 의료 공급자의 저수가체제를 적정수가체제로 전환하는 것이다.

의료계는 정부의 적정수가 보장 약속으로 기대감이 높았다. 하지만 적정수가 보장에 대한 구체적 방안이 나오지 않아 의협을 중심으로 대정부투쟁 카드를 빼들었다. 의료계는 더는 정부의 적정수가 약속을 신뢰하지 않고 있어 정부의 명확한 입장 표명이 필요한 시점이다.

적정수가는 각 수가 항목의 이윤 폭이 균일하다는 의미로 해석할 수 있다. 환산지수로 높낮이를 조정할 수 있고, 상대가치점수 조정을 통해 알파 수준을 맞출 수 있을 것이다.
보사연 신영석 박사는 적정수가를 이루기 위해서는 상대가치 산출방법과 환산지수 결정체계를 개선해야 한다고 주장하고 있다. 

신 박사에 따르면, 상대가치 산출방법은 의료기관 종별 수익 구조의 차이를 반영해 의사 업무량과 진료비용 상대가치 점수를 산출하는 방식으로 전환해야 한다는 것이다.

행위별 상대가치의 정확도를 제고하는 측면에서 현재 행위 유형별, 비용 항목별 접근 방식에서 의료기관 종별 자원을 추가해 실태를 파악하고, 종별 모델기관에 대한 빈도 및 진료비용 정보를 구축해 수가체계 개선 기반을 마련할 수 있다는 것이다. 종별 및 7개 유형별 적정 상대가치 점수 비율을 산정하고, 이를 기반으로 종별 7개 유형별 상대가치 총점의 비율을 고정해야 한다는 것.

2011년 회계조사에 따르면, 건강보험 급여행위 기준으로 검체(174.57%)와 영상(169.88%)은 원가보전율이 100%를 넘었고, 기본 진료는 94.0%에 머물렀다. 보상의 불균형이 자원 배분의 왜곡을 초래하는 것이다. 

급여기준 확대 따른 교과서 진료 어디까지 왔나

정부는 문재인케어를 시행하면서 의료계가 그동안 요구해 왔던 급여기준 확대를 통해 교과서 진료가 가능하도록 하겠다는 의지를 밝혔다.

복지부는 2017년부터 2022년까지 횟수, 개수, 적응증 등 급여제한 기준에 따라 건강보험이 적용되지 않는 기준비급여 400여 개의 항목에 대해 보험기준을 개선하는 작업을 진행하고 있다. 2017년에는 주로 횟수, 개수에 제한이 있는 기준비급여 항목의 건강보험 적용 범위를 확대해 2018년 4월부터 적용하고 있다. 2017년 52개 항목을 검토해 38개 항목을 개선했다.

인큐베이터, 고막절제술 등을 급여 확대했으며, 기존 횟수를 초과 사용한 장기이식 약물검사 등도 예비급여를 적용했다. 또 2018년에는 122개 항목을 검토한 후 50개 항목을 개선하는 작업을 진행했다. 결핵환자의 입원기간, 호흡기바이러스 검사 등에 대해 급여기준을 확대했으며, B형간염바이러스 표면항원 정량검사 등은 예비급여로 전환시켰다.

올해는 8월부터 뇌졸중, 뇌동맥류 등 뇌혈관질환의 치료재료 등 14개 항목이 개선된다. 하반기에는 암환자 진단 및 방사선치료 등 관련 기준비급여 해소를 추진할 예정이다. 행위 분야는 양성자방사선치료의 인정기준 등 13개 항목이며, 치료재료 분야는 하부장관스텐트 급여기준 등 6개 항목이 개선될 전망이다.

하지만 정부의 이 같은 기준비급여 개선과 관련해 의료계와 학계는 속도가 더디다고 지적한다.

내과계 모 학회 A 이사는 이번 정부의 기준 비급여 개선과 관련해 "급여기준을 확대하는 것은 바람직하다고 본다"면서도 "기준확대 속도가 조금 느린 것 같다. 교과서 진료를 하도록 정부가 좀 더 속도를 내줬으면 한다"라고 지적했다. 이어 "급여기준 확대로 인해 교과서 진료를 하기 위한 전제가 있다"며 "교과서라는 것은 학문적 근거를 바탕으로 임상연구를 비롯한 비용적 측면도 포함돼 있다. 적정한 수가가 담보돼야 한다"고 말했다.

국내 수가가 낮아 치료에 필요한 약물들이 제대로 수입되지 못해 최상의 진료를 할 수 없는 경우도 있어 교과서 진료를 하기 위해서는 급여기준 확대와 함께 적정한 수가가 책정돼야 의료진이 최선의 진료를 할 수 있다는 것이다.

외과계학회 B 학술이사는 "급여기준 확대에 대해 반대하는 의료계는 없을 것"이라며 "이번 급여기준 확대는 복지부와 심평원이 추진하는 분석심사와도 맞닿아 있다"고 평가했다. 이어 "분석심사의 방향성은 의료계가 생각하고 있는 부분과 맞는 방향"이라며 "심사체계가 개편되면 기준비급여는 논란거리가 되지 않을 것"이라고 전망했다.

또, 비용효과성으로 인해 횟수나 개수 제한이 없어지면서 심평원의 비용효과성에 따른 심사가 무력화돼 의학적 판단에 따른 진료가 가능해질 수 있다고 B 이사는 평가했다.