목표혈당, 약물치료, 첨단의료기기 사용대상 및 유용성 제시

미국당뇨병학회(ADA)가 2019년판 당뇨병 치료 표준 가이드라인(Standards of Medical Care in Diabetes) 발표하면서 일부 항목에 변화를 시도했다.

당장 한국형 가이드라인 발표를 앞두고 있는 대한당뇨병학회(KDA)가 어떻게 재해석하고 반영할 지 관심이다.

ADA는 올해 목표혈당, 약물치료, 당뇨병 테크놀로지(신설) 항목을 부분 개정하면서 소소하지만 중요한 포인트를 대거 추가했다.

약물치료의 핵심은 당뇨병환자의 심혈관 질환 여부에 따른 맞춤형 치료법으로 SGLT-2 억제제와 GLP-1 제제 등 약제 선택이 주된 변화다. 또 당뇨병 테크놀로지에서는 각종 의료기기의 대상과 유용성을 정의했다.

목표혈당

그동안 ADA는 전통적으로 혈당측정, A1C 검사, A1C 목표, 저혈당 등 네가지 주제로 목표혈당을 구분했지만,  2019년판에서는 A1C 검사, A1C 목표, 저혈당 등 세가지로 줄였다. 제외된 혈당측정은 새로 신설된 '당뇨병 테크놀로지' 코너로 이동했다. 

내용은 크게 바뀌지 않았다.

미국은 제2형 당뇨병 환자의 목표혈당을 지난해에 이어 올해도 7% 미만을 고수했다. 아울러 치료과정에서 부작용 또는 저혈당 이력이 없으면 보다 엄격한목표치인 6.5% 이하도 가능하고 반대로 중증 저혈당 이력, 기대여명이 짧은 경우, 진행성 미세혈관 및 대혈관 합병증 동반, 기타 동반질환 보유, 오랜동안 목표혈당 달성을 하지 못한 환자 등에 속하면 8% 미만도 괜찮다고 봤다. 

여기에 특별히 추가된 내용은 목표혈당의 재평가다. ADA는 기준 A1C에 상응하는 평균혈당, 공복혈당, 식전혈당, 식후혈당, 야간혈당을 평균 수치 및 최소최대범위를 표(Table) 형식으로 제시하고 있는데 측정값이 해당기준을 초과하면 목표혈당을 재평가하도록 했다. 이는 혈당 측정기의 변동성을 감안, 정확한 측정을 강조한 조치로 해석된다.

약물치료

가장 많은 부분이 추가된 것은 약물치료 부분이다. 우선 초치료로서 메트포르민의 기조가 바뀌었다. 이전판까지만해도 메트포르민은 초치료 약물이라는 점과 장기치료시 발생하는 비타민 B12 결핍 부작용만 전면에 언급했다면 개정판에서는 시작하면 내약성에 문제가 없고, 금기가 되지 않는 한 지속적으로 해야할 것을 전면에 내세웠다. 또 메트포르민의 용량증량을 언급한 점도 눈에 띈다.

아울러 초기부터 병용요법을 해야하는 환자들의 기준에 유연성을 적용했다. 이전판에서는 혈당검사에서 A1C 9% 이상이면 초기 병용요법을 해야한다고 규정했지만 개정판에서는 목표혈당보다 1.5% 이상인 환자라고 규정했다. 목표혈당은 환자에 따라 다를 수 있는 만큼 변동성을 반영한 것이다.

아울러 동맥경화성 심혈관질환을 동반하면 메트포로민 이후 선택약제로 심혈관 질환 개선 효과가 입증된 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1 제제를 권고했는데 이전판과 다르게 특히 특정 약물을 언급하지 않고 계열로 통칭했다. 이는 심혈관안전성연구(CVOT) 결과에 따라 계열효과를 인정한 것으로 해석된다. 

한발 더 나아가 동맥경화성 심혈관질환자 중 심부전 고위험군이거나 심부전을 동반한 경우 SGLT-2 억제제를 추천했고, 만성콩팥질환을 동반한 환자에서도 만성콩팥병 진행 또는 심혈관 사건, 혹은 둘 다 낮추는 효과가 있는 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1 제제를 고려해야 한다는 주문도 추가했다.

부가적으로 주사제형으로 강력한 혈당조절 효과가 필요한 환자는 인슐린보다 GLP-1 제제를 우선 쓸 것을 강조했고, 치료목표를 달성하지 못한 환자들은 적극적인 치료를 중단해서는 안된다고 강조했다.

이처럼 전반적인 기조는  결과적으로 고위험군에 대해 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1 제제의 중요성을 강조하는 것으로 해석되는 부분인데 KDA가 새 가이드라인에서 동일한 기조를 담을지 관심이다.

당뇨병환자에서 가장 흔한 동반질환은 고혈압이다. 이 경우 권고되는 목표혈압은 수축기이완기130/80 mmHg 미만이다. 새 개정판에서는 이를 좀 더 명확하게 규정했다. 동맥경화성 심혈관질환 10년 위험도 15% 초과와 미만으로 나눠 각각 목표혈압을 130/80 mmHg  미만과 ,140/90 mmHg 미만으로 나눴다. 치료 기준도 과거 160/100 mmHg 미만과 초과로 나눠 각각 단일요법과 병용요법으로 시작할 수 있도록 단순화했다.

당뇨병 관련 의료기기 모든 것 담아

이번에 신설된 당뇨병 테크놀로지 부분에서는 의료기기를 포함하고 있는 인슐린 약제(인슐린 시린지, 펜 등), 인슐린 펌프, 자가 측정 혈당기, 연속혈당측정기 등에 대한 사용 대상, 방법, 투여기준을 제시한 것이 특징이다. 

특히 자가혈당 측정기는 적극적인 혈당조절을 도와주는 도구로서 식전, 야간 식후, 운동전에 측정할 것을 권고하면서 운전과 위험한 작업 등에 지장이 없도록 관리에 힘써야 한다는 내용을 담았다.

많은 부분을 할애한 연속 및 실시간 혈당측정기는 사용에 앞서 교육의 중요성을 강조했다. 특히 실시간 혈당측정기는 소아와 성인의 1형 당뇨병 환자를 위한 장비로서 저혈당 예방을 위한 유용한 장비로 규정했다. 이번 권고는 최근 사용이 늘어나고 있는 당뇨병 의료기기 및 첨단의료기기 내용을 일목요연하게 정리했다는 점에서 국내에서도 적용해볼만한 내용이다.

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