면역항암제 '옵디보(니볼루맙)'와 '키트루다(펨브롤리주맙)'의 상반된 행보가 눈길을 끈다. 

옵디보는 방광암 2차 치료제로 승인을 획득해 적응증 확장하는 반면 키투르다는 폐암치료제에서 1차 치료제로 올라서 폐암 시장을 공략하는 모습이다.  

옵디보, 방광암까지 총 6개 암종 적응증 

옵디보의 행보를 보면, 흑색종 치료제로 허가를 받은 후 비소세포폐암까지 적응증을 확장함에 있어 경쟁품목인 키트루다보다 늘 한발 빨랐다.

지난 2월에는 미국 FDA로부터 국소 진행성 또는 전이성 요로상피암(방광암) 치료제로 승인을 획득했다. 

방광암은 미국에서 5번째로 많이 발병할 정도로 흔한 질환으로, 옵디보는 백금기반 화학요법으로 치료 중이거나 치료 후에도 질병이 진행된 경우 혹은 백금기반의 수술 전 보조요법 또는 수술 후 보조요법으로 사용이 가능해졌다. 

승인 근거는 PD-L1 발현 여부와 관계없이 임상 환자를 등록해 진행한 CheckMate-275 임상연구가 바탕이 됐다.

결과를 보면, 환자의 19.6%(95% 신뢰구간(CI): 15.1-24.9; 53/270)가 옵디보에 반응을 보였다. 완전반응(CR)을 보인 환자는 2.6%(7/270)였고, 부분반응(PR)을 보인 환자는 17%(46/270)였다. 반응을 보인 환자의 반응지속기간 중간값은 10.3개월(범위: 1.9+-12.0+개월), 반응시작시간 중간값은 1.9개월(범위: 1.6-7.2)이었다. 

이에 따라 옵디보는 미국과 유럽에서 흑색종, 비소세포폐암, 신세포암, 전형적 호지킨 림프종 치료제로 허가 받았으며 미국에서는 두경부암, 방광암 치료제로도 승인돼 총 6개 암종에 대한 적응증을 가졌다.

국내에서는 악성 흑색종 2차 치료제, 비소세포폐암 2차 치료제, BRAFV600E 야생형인 악성 흑색종 1차 치료제로 허가를 받았고 두경부암과 신세포암 적응증 확대신청을 마친 상황이다. 

키트루다, 폐암에서는 내가 먼저

그러나 옵디보는 폐암에서의 아쉬움이 있다. 지난 1월 옵디보와 여보이(이필리무맙) 병용요법의 폐암 1차 치료제 승인신청이 보류됐기 때문이다.

옵디보가 주춤하는 사이 키트루다는 폐암 시장을 발빠르게 공략하고 있다.

키트루다는 일본과 미국, 유럽에서 폐암 1차치료제 타이틀을 획득한데 이어 국내에서도 폐암 1차 치료제로 올라섰다.

식품의약품안전처는 PD-L1 발현 양성(종양비율점수 (TPS) 50% 이상)인 진행성 비소세포폐암 1차 치료제로 적응증을 확대 승인했다.

이번 1차 승인은 키트루다의 단독요법 효능을 평가한 KEYNOTE-024 임상연구를 바탕으로 이뤄졌다.

KEYNOTE-024는 편평세포와 비편평세포를 포함하는 진행성 비소세포폐암 환자 중 치료 경험이 없고 PD-L1 발현율이 높으며(TPS 50% 이상) EGFR 또는 ALK 변이가 없는 환자를 대상으로 진행됐다.

기존 표준 치료인 백금 기반 항암화학요법과 키트루다 단독 치료 요법 효과를 비교한 결과, 키트루다가 기존 표준 치료 항암화학요법 대비 질병 진행 혹은 사망의 위험을 50% (HR, 0.50 [95% CI, 0.37, 0.68]; p<0.001) 감소시켰고, 사망 위험은 40% (HR, 0.60 [95% CI, 0.41, 0.89]; p=0.005) 줄였다. 

반응률의 경우, 키트루다 투여군이 44.8%(95% CI, 36.8 to 53.0)로, 27.8%(95% CI, 20.8 to 35.7)인 항암화학요법 투여군에 비해 높은 것으로 확인됐고, 치료제 관련 부작용 역시 더 적은 것으로 나타났다.

키트루다는 추가 근거를 통해 비소세포폐암 2차 치료 투여 대상을 PD-L1 발현 양성(TPS 1% 이상)으로 확대했다. 비소세포폐암에서 1, 2차 치료제로 모두 사용 가능한 면역항암제가 된 것이다.

키트루다는 국내에서 흑색종과 비소세포폐암, 미국에서는 앞의 2개 암종을 포함한 두경부암까지 적응증을 갖고 있다. 옵디보에 비하면 다소 적은 편이다.

그러나 실망하기는 이르다. 방광암과 관련해 2가지 용법이 FDA 우선심사 대상으로 지정됐기 때문이다. 

옵디보와 동일한 플래티넘계 항암제 이후 2차요법과 시스플라틴 투여가 불가능한 진행성 요로상피암 환자의 1차요법이 심사 대상으로, 1차 치료제로 승인될 경우 판세는 역전될 전망이다.  

이처럼 다양한 암종으로 적응증 확장에 주력하는 옵디보와 시간은 느리지만 처방에 있어 유리한 고지를 선점하려는 키트루다의 상반된 전략이 향후 어떤 결과를 가져올지 관심이 모아진다.