오는 2017년부터 550여개 질환을 대상으로 시행 예정인 신포괄수가제에서 의료 질 저하를 방지하는 차원에서 '비포괄'영역을 따로 설정하고, 입원일수 조정을 위해 환자부담은 '차등화'해야 한다는 주장이 나왔다.

건강보험심사평가원과 서울대 산학협력단은 '신포괄수가 모형개선 연구'과제 최종 보고서를 통해 이같이 밝혔다.

그동안의 신포괄수가제도는 전체 의료영역이 포괄수가체제 하에 들어가면서 의료 질 저하와 과소진료 등의 부작용이 발생할 것이란 우려가 제기돼왔다. 또한 시범사업을 통해 환자부담은 줄어들지만, 병상가동률이 크게 떨어지고, 진료비와 보험자 부담금이 높아지는 부작용이 생겼다.

이번 연구는 이 같은 우려와 동시에 신포괄수가 시범사업 결과를 바탕으로, 앞으로 본사업에서 쓰일 모형을 구체화시킨 것이다.

연구를 통해 행위별 지불체계에서 포괄수가방식으로 보상할 수 있는 영역을 묶고, 이를 토대로 과잉진료를 억제할 수 있는 방안을 설정했다. 이 과정에서 의료 질을 유지하기 위해 포괄로 묶을 수 없는 행위와 약제, 치료재료 분류도 이뤄졌으며, 이는 '비포괄'영역으로 재설정했다.
 

행위 중에서 비포괄로 들어가는 부분은 수술이나 전문가 자문행위를 통해 연구안에서 반영되지 못한 의사 성격의 행위 등이며, 이는 전체 의료행위의 22.9% 정도를 차지한다.

약제 중에서는 2군 항암제, 제한 항생제, 투석제제, 혈액제제, 정신과 약제 등을 비포괄로 설정했고, 이는 약제의 13.6%에 해당한다.

치료재료 역시 포괄과 비포괄 영역으로 분류했으며, 42.3% 가량이 비포괄 영역으로 행위별 지불체계에서 비슷한 형식으로 가격이 설정될 예정이다.

비급여에 해당되는 행위, 약제, 치료재료도 이 같은 포괄/비포괄 분류 원칙에 따라서 분류될 방침이다.

이처럼 비포괄로 분류된 항목 중 행위는 100%를 모두 보상하고, 약제나 치료재료는 80%만 보상하는 방안이 적정하다는 게 연구진 입장이다.

연구책임자인 서울의대 의료관리학교실 김윤 교수는 "행위의 경우 제공되는 서비스에 대한 충분한 보상이 가능하고, 약제나 치료재료는 진료과정에서 중복 또는 과다이용의 가능성이 있다"면서 "행위는 100%, 약제와 치료재료는 80%만 보상하는 것이 공급자의 수용성을 높이면서도, 동시에 행위별 수가제에서 나타날 수 있는 부작용을 줄일 수 있는 방안"이라고 설명했다.

'의료 질 저하'라는 부작용을 사전에 예방하기 위해 '비포괄 영역 설정' 외에도 '환자중심 가산·삭감 정책'을 제안했다.

신포괄시행 후 포괄수가제와 마찬가지로 의료 질 저하나 과소진료 등이 나타날 수 있음을 견지하면서, 김 교수는 "환자중심의 진료를 유도하기 위한 '가산'이 신설돼야 한다"고 강조했다.

또 가산 뿐만 아니라 환자중심의 진료를 유도하기 위해 지속적인 모니터링·심사·평가·지표 검토 등을 통해 단계적으로 '가산·삭감'도 이뤄져야 한다고 언급했다.

반면 현재 시범사업에서 쓰이고 있는 '효율성 가산'은 중장기적으로 과소진료와 조기퇴원을 조장할 수 있기 때문에, 본사업을 시행할 때는 이를 폐지하는 것이 바람직하다고 주장했다.

한편으로 환자부담 방식도 바뀌어야 한다는 입장을 밝혔다.

연구를 통해 환자부담을 전액 일당제로 하는 방안(1안)과 환자부담을 건당/일당으로 나누는 방안(2안)을 비교한 결과, 퇴원유인을 줄 수 있는 2안으로 가야 한다는 입장이다.

환자 본인부담률을 고정시키는 방식을 탈피해, 재원인별로 차등화시켜야만 효율적인 병상 가동이 가능해진다는 것이다.