적정성 예비평가 등 2016년 전면시행 대비 수순 밟는 중
지방의료원 등 시범사업 기관 대상 모니터링 결과 발표


550여개 질병군에 포괄수가제를 적용하는 이른바 '신포괄수가'제도의 정착을 위한 준비작업이 계속되고 있다.

건강보험심사평가원에서는 시범사업을 진행하는 것은 물론 앞으로 신포괄수가에 대한 적정성평가도 이어갈 예정이다. 이는 2016년 제도의 확대 시행과 정착을 위한 사전작업이며, 현재 적정성 평가 전에 시행하는 예비평가를 하고 있다.

심평원은 시범사업에 적용되는 550개 질병군(입원 환자 94%)에 대해 올해 1월~6월까지 신포괄지불제에 참여한 공단일산병원, 적십자병원, 8개 공공의료원 등을 대상으로 예비평가를 이달 초부터 올해 말까지 진행한다.

신포괄수가제의 지표는 어떻게 구성됐을까?

우선 △기관단위의 전반적인 질 수준을 파악하는 의료질 영역 △서비스 전이나 비용효율성 여부를 파악하는 청구 및 진료형태 △자료제출 충실도 등으로 구분됐다.

의료질 영역에서 △과정지표는 퇴원시 환자상태 이상 소견율, 재원일수비, 행위별 서비스 제공비, 수술 예방적 항생제 사용 평가 등이, △결과지표는 입원 중 사고율, 입원 중 감염률, 수술합병증 발생률, 재입원률, 재수술률, 퇴원 후 응급실 이용률, 사망률 등이 포함됐다.

청구 및 진료형태에는 중증도 1이상 비율, 기관별 환자구성 지수, 입원전 또는 퇴원후 14일 이내 외래방문 횟수 및 방문진료비, 입원일수 장기도 지표, 별도보상 행위별 서비스 제공비, 비급여 서비스 제공비 등이다.

자료제출 충실도 부분에서는 제출된 자료와 진료기록부 자료의 일치도를 본다.

이같은 지표를 토대로 10개기관의 예비평가가 오는 12월말까지 계속되며, 청구자료를 분석하고 세부기준을 재검토하는 작업도 동시에 이뤄질 예정이다.

이어 내년 2~3월에는 심평원에서 요양기관을 방문해 별도로 자료를 수집할 계획이며, 내년 5월까지 그간 모아진 평가자료들을 검증하고 이들을 세부적으로 재검토해서 6월쯤에 중앙평가위원회에 예비평가 최종 결과를 보고하게 된다.

의료계 관계자는 “신포괄수가제가 민간의료기관에 확대되는 것도 문제지만, 최근 논란이 되는 '적정성평가'가 고스란히 신포괄제도에도 적용되는 것은 더 큰 문제”라면서 “그간 우려를 제기해왔던 사망률 부분이 이번에도 그대로 적용된 것을 보고 매우 놀랐다”고 지적했다.

또 신포괄수가제가 아무리 우리나라 의료 실정에 맞게 포괄수가와 행위별제도를 혼합했다고 하지만, 분명 의료기관에 많은 어려움을 가중시킬 것이라고 강조했다.

이 관계자는 “10여년을 준비한 7개 질병군 포괄수가제도 잘 정착되지 못하는 것을 보면서 과연 550개 질병군 신포괄수가제가 2년여만에 준비를 마칠 수 있을지 의문”이라며 “이 역시도 의료계와의 철저한 사전협의 없이 진행한다면 대혼란이 일어날 것”이라고 말했다.

지방의료원 관계자는 “오히려 비급여를 전혀 시행하지 않아 신포괄수가제를 적용한 후 적자폭이 감소하는 등 이득을 보고 있다”면서 “하지만 민간병원에서 시행하게 되면 손해가 많아질 것”으로 예상했다.

따라서 신포괄수가제 시행 전에 '적정수가'의 기전을 마련하는 것이 필요하며, 적정수가 기전 마련에는 상당한 시간이 소요될 것으로 예상했다.

하지만 심평원의 입장은 완강했다.

7개군 질병 포괄수가제가 비교적 잘 정착됐다고 자평하면서, 2016년을 목표로 신포괄수가제는 보다 빠르고 순조롭게 정착될 수 있도록 노력을 기울이겠다고 전했다.

또한 건강보험이 미래세대에도 혜택을 받기 위해서는 신포괄수가제 적용 뿐이며, 이를 통해 약제관리, 의료쇼핑제한, 의료인력 문제 해소 등이 가능해질 것이라고 내다봤다.


시범사업 진행해봤더니...어떤 청구 오류 많았나?

한편 최근 심평원에서 신포괄수가제를 진행하는 공공병원을 대상으로 모니터링 결과를 발표하는 자리가 있었다.

모니터링한 결과 제도를 처음 시행하는 단계여서 진단코딩 오류, 부적정 청구 등이 많이 나타났고, 이에 따른 이의신청이 있었지만 잘 몰라서 신청하지 못하는 경우도 더러 있었다.

부적정한 청구 사례를 보면 △시범사업 대상인 질병군임에도 행위별 수가로 청구하는 경우가 많고, △퇴원당일 합병증으로 재입원, 6일초과해 수술이 이뤄진 경우, 계속된 입원진료를 퇴원처리 후 재입원, 재활의학과 전과 대상 등을 분리청구하는 사례가 있었다. 또 △입퇴원당일 또는 입원 기간 중에 외래명세서 또는 약국 약제비 청구 여부 등 중복 청구하기도 했다.

신포괄수가제에 해당하지 않는 대상은 △신포괄 질병군으로 입원을 예견하지 못한 상태에서 외래진료를 받은 후 원외처방약제비 △신포괄질병군으로 퇴원 후 질병군과 관계 없은 상병으로 퇴원당일 외래진료를 받은 원외처방약제비 △예측할 수 없는 불가피한 사유로 입원일수가 6일을 초과한 시점에서 수술이 이뤄진 경우 △신포괄질병군으로 퇴원 후 퇴원당일 관계없는 상병으로 재입원한 경우 뿐이며, 이를 제외한 나머지 질병군들은 모두 신포괄로 급여비용을 산정해야 한다.

진단코딩 오류도 많은 편이었다.

사례를 살펴보면 외래에서 폴리펙토미(내시경절제술) 후 별다른 치료 없이 당일 퇴원했을 때 폴립수술을 주진단에 넣고 한 건의 명세서로 청구하면 되지만, 대다수 병원들이 내시경검사를 주진단에 넣는 오류를 범했다.

또 제왕절개 분만환자에서도 '제왕절개를 실시한 이유를 주진단에 넣고, 분만 상병코드를 기타진단에 작성'해야 하지만 이를 반대로 시행하는 사례가 있었다.

방사성 동위원소 요오드치료를 위한 입원에서도 방사선요법을 주진단에 기재해야 하나, 갑상선악성신생물을 주잔단에 기록하는 경우가 있었다.

이외에도 구체적인 정보가 있을 때는 세부적으로 그에 맞는 코드를 입력해야 하지만, '상세불명'으로 기록해놓는 사례, 손상이나 어떤 병태가 외적인 요인에 의해 발생했을 경우 그에 맞는 특성, 상황, 외부 원인 등의 분류번호를 모두 기재해야 하나 그렇지 않는 경우가 많다.

심평원 관계자는 검사결과지 등에 날짜를 반드시 기입하고, 질병 외에도 환자 상태나 치료 내용의 기재가 상세하게 돼 있어야 한다”면서 “진료기록과 자료 제출 누락을 사전에 방지해야 행정적인 낭비를 줄일 수 있다”고 밝혔다.

이처럼 잘못 청구하면서 삭감을 당했다면 행위별과 마찬가지로 이의신청(권리구제)을 할 수 있다. 하지만 신포괄에서도 원래의 기준을 넘어서면 이의신청이 기각될 수 있다.

실제 약제에서는 글립타이드정, 스틸녹스정 등이 각각 위·십이지장염이나 불면증인 경우에만 급여로 인정하며 이외에는 모두 환자가 부담해야 한다. 그러나 이에 대해 관련 증상이나 내역을 확인할만한 의무기록을 제출하지 않아 전액본인부담으로 심평원에서 돌려 이에 대해 이의신청을 한 사례가 많았다.

또한 경피적척추후굴풍선복원술을 삭감해 병원에서 이에 대해 이의신청을 한 경우도 있었다. 하지만 심평원에서는 골절에 대한 보존적 치료를 받은지 3주가 되지 않았고, 압박률이 30% 미만인 점 등을 근거로 모두 기각처리 했다.

처치나 검사에서도 이의신청이 많이 들어왔다.

하기도 중기 흡입치료에서 적응증이나 인정횟수에 맞지 않게, 즉 노인이나 소아 등이 아닌 일반환자에게 실시하거나 1일 6회라는 산정기준을 초과해서 시행했던 사례도 병원에서 추가적인 인정을 요구했지만 받아들여지지 않았다.

검사 부분에서는 헤모글로빈, 종양표지자 검사가 많았는데, 헤모글로빈은 당뇨 또는 당뇨를 의심할만한 사례가 없으면, 종양표지자는 악성종양 의심여부가 없으면 모두 이의신청을 기각했다. 심평원 심사실은 요양급여비용 청구방법이나 심사청구서 작성요령 등에 맞게 특정내역을 기재할 것을 당부했다.