갑상선 기능저하증이 동반된 말단거대증 환자라도 기준치에 다다르지 않았다면, 이때 투여한 산도스타틴라르주는 인정되지 않는다. 또한 산도스타틴 억제검사를 하지 않고 산도스타틴라르주를 투여하게 되면 삭감된다.

건강보험심사평가원 진료심사평가위원회는 최근 심의한 11개 항목의 사례별 청구 및 진료내역 등을 홈페이지를 통해 공개했다.

뇌하수체의 양성 신생물을 앓고 있는 A환자(남·28세)는 내분비내과에 내원, MRI상 lesion of the pituitary gland, 인슐린양 성장인자-1은 참고치보다 낮은 소견을 보였지만, 성장호르몬이 상승된 소견으로 말단비대증, 갑상선기능저하증, 고프로락틴혈증 등의 진단을 받았다.

A환자에 대해 신경외과와 협진한 결과, pituitary gland MRI상 병변부위 뚜렷하지 않고 갑상선 기능저하증 동반돼 수술적 치료가 아닌 약물치료를 권유, 이에 1차 산도스타틴라르를 투여했다.

심평원 진료심사평가위원회는 "내분비대사학 등 관련 교과서와 가이드라인에서 정한 기준에 못미친다"면서 산도스타틴라르 투여 분을 삭감키로 결정했다.

현재 관련 교과서에 따르면, 성장호르몬 분비선종이 의심될 경우 75g 경구포도당부하 검사를 통해 1~2시간 이내에 성장호르몬이 1μg/L 미만으로 감소하지 않으면 확진할 수 있도록 명시했다.

이에 대한 치료목적은 인슐린양성장인자-1의 수치를 연령 및 성별에 따른 정상 수치로 낮추고, 75g 경구당부하검사상 성장호르몬 수치를 1μg/L 미만으로 억제하는 것으로 했다.

하지만 A환자의 산도스타틴라르주 투여 전 경구 당부하검사에 의한 성장 호르몬 억제검사[OGTT-induced GH suppression test('14.7.4.)]에서 GH nadir(참고치:0.01~0.97)가 0.03ng/ml로 됐고, IGF-1이 65ng/ml로 정상치(96.4~227.8ng/ml)보다 낮은 점 등을 근거로, 진료심사위는 말단거대증의 진단이 적절하지 않다고 사료했다.

B환자는 인정기준은 일치했으나, 검사를 시행하지 않아 삭감됐다.

당뇨, 고혈압, 관상동맥 우회술의 기왕력이 있는 B환자(남·64세)는 당 조절 잘 되지 않고 말단비대증의 특징을 보여 MRI검사를 한 결과, 뇌하수체 종양을 진단받았다.

1년 전 타병원에서 경비적뇌하수체종양적출술(TSA) 받았으나 남은부분이 있어 해당 병원에서 경비적뇌하수체종양적출술(TSA) 다시 시행하게 됐다.

재수술 후에도 MRI상 여전히 잔여종양이 있어 수술 한달 뒤부터 산도스타틴라르주사와 도스티넥스정(2T/wk)를 병용 투여했다.

진료심사위원회는 "수술 후에도 프로락틴 수치가 높고 수술 후 5일째 실시한 경구 당부하검에서도 성장호르몬 억제되지 않아 두 호르몬 이상에 대한 치료로 병용 투여된 두 약제는 인정할 수 있다"고 밝혔다.

그러나 "산도스타틴 억제 검사를 시행하지 않고 투여된 산도스타틴라르주는 식약처 허가사항에 맞지 않아 인정하기 어려우며, 경구 당부하검사에 의한 성장호르몬 억제검사[OGTT-induced GH suppression test]에서 nadir가 0.15ng/ml로 Cure(관해) 상태에서 투여된 부분도 인정할 수 없다"고 삭감을 결정했다.

또한 "최근 AACE 가이드라인을 포함한 여러 지침에서 수술 후 안정된 시기인 12주 후에 실시한 OGTT-induced GST을 기준으로, 추가 치료 여부를 결정하도록 권장하고 있어 해당병원에 이에 대해 주의통보키로 했다"고 말했다.

반면 C환자는 B환자처럼 잔여종양이 있어 산도스타틴라르주를 추가 투여했지만, 성장호르몬 억제검사를 통해 기준치에 맞는 점을 확인돼 병용 및 추가 투여가 인정됐다.

8년쯤 전부터 유즙 분비증, 발기부전 등이 있던 C환자(남·48세)는 별다른 치료나 관리 없이 지내던 중, 1년 전 갑자기 생긴 뇌경색 증세로 신경과에 입원했다.

신경외과에서 급성기 뇌경색으로 수술에 대한 위험이 있어 우선적으로 현 상태에서 사용이 가능한 약제인 팔로델(브로모크립틴)을 저용량 2.5mg으로 사용했고, 추적검사로 시행한 MRI에서 뇌하수체 종양이 경미하게 감소되고 추가 약제 투여를 통해 유즙 분비증이 사라졌다.

하지만 이후 종양의 크기 변화가 없고 성장호르몬이 지속적으로 높아지면서, 경비적뇌하수체종양적출술(TSA)을 시행했다.

수술 후에도 MRI상 잔여종양이 있어 산도스타틴라르주를 투여하게 됐다.

진료심사위원회는 "프로락틴과 성장호르몬을 동시에 분비하는 뇌하수체 종양으로, 경비적뇌하수체종양적출술 1개월 후에 실시한 성장호르몬 억제검사[OGTT-induced GH suppression test]에서 GH >1ng/ml으로 억제되지 않음이 확인됐다"면서 "게다가 잔여 종양이 있었으므로, 팔로델 사용 중 산도스타틴라르주의 추가 사용은 타당하다"고 판단했다.

다만 진료심사위는 "현재 교과서나 가이드라인에서 팔로델 보다는 카버골린(cabergoline)을 사용하도록 기재돼 있기 때문에, 이에 대해 해당 병원에 안내할 것"이라고 밝혔다.

한편 산도스타틴라르주 인정 여부 외에도 ▲방실결절회귀성빈맥(AVNRT)와 Long QT Syndrome에 시행한 부정맥의 고주파절제술 및 심율동전환제세동기거치술 삽입술 및 재료대 인정 여부 ▲AVF occlusion에 jump graft 및 vein bypass 실시 후 청구한 자164-자 동맥간우회로조성술 인정 여부 ▲보철물(Meryland bridge)이 탈락되어 사용한 광중합레진에 대한 보험급여 인정 여부 ▲치근단 병소(동이 없는 근단주위농양)상병에 일률적으로 장기 실시된 근관치료의 타당성 여부 ▲급성 괴사성 췌장염(acute necrotizing pancreatitis)에 내시경적 괴사제거술(endoscopic necrosectomy) 반복(총 13회)시행의 타당성 및 수가 산정방법 ▲간암상병에 혈관색전술 시 간동맥조영과 동시 시행한 복강동맥조영 인정 여부 및 판독내용의 타당성 ▲ 조혈모세포이식 요양급여대상 인정 여부 등에 대해 공개했다.

공개된 심의사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털/심사정보/정보방/공개심의사례(순번170번)에서 조회할 수 있다.