[싱가포르 메디칼업저버 박선혜 기자] 상피세포성장인자수용체(EGFR) 변이 비소세포폐암 환자를 위한 1차치료 선택지가 넓어지고 있다. 

FLAURA2 임상3상 결과,  EGFR 변이 비소세포폐암 환자의 1차치료로 아스트라제네카 타그리소(성분명 오시머티닙)와 항암화학요법 병용 시 무진행 생존기간(PFS)이 타그리소 단독요법보다 8.8개월 연장됐다. 

FLAURA2는 EGFR 변이 비소세포폐암 환자 특징에 따라 사용할 수 있는 새로운 치료전략을 제시했다는 의미가 있다. 더 나아가 이번 연구는 향후 EGFR 변이 비소세포폐암을 포함한 고형암 연구에 영향을 줄 수 있을 것이란 전망도 나온다.

본지는 9~12일 싱가포르에서 열린 세계폐암학회 국제학술대회(WCLC 2023)에서 FLAURA2 연구자인 미국 다나-파버 암 연구소 Pasi A. Jänne 교수와 학술대회에 참석한 삼성서울병원 이세훈 교수(혈액종양내과)를 만나 FLAURA2 연구 의미를 물었다. 

- FLAURA2 결과를 임상에 어떻게 적용할 수 있나?

Pasi A. Jänne(이하 Jänne): 임상의들은 타그리소 단독요법으로 혜택을 보는 환자가 있다는 것을 알고 있다. 여기에 항암화학요법을 병용하면 PFS와 반응지속기간을 연장시킨다는 것을 이번 연구로 확인했다.

임상에서는 중추신경계(CNS) 전이, L858R 변이 등을 동반한 예후가 좋지 않은 환자가 있는데, 이번 연구에서 이들은 타그리소+항암화학 병용요법으로 혜택을 얻었다. 이들처럼 예후가 나쁜 환자에게 타그리소+항암화학 병용요법을 적용할 수 있을 것이다. 

이세훈(이하 이): 미국에서는 표적항암제를 계속 사용해야 한다는 컨센서스가 있다. 그래서 타그리소를 사용한 이후 항암화학요법 진행 시 타그리소를 중단하지 않고 병용요법을 많이 한다. 우리나라도 L858R 변이나 CNS 전이 등 예후가 나쁜 인자가 있어 타그리소+항암화학 병용요법을 받아야 하는 환자가 있다.

하지만 허가 범위를 벗어나 사용할 수 없어 이에 대한 미충족 수요가 있다. 임상의는 치료 선택지가 많아야 환자에게 적절한 치료가 가능하므로, 이번 연구가 국내 임상의에게 기쁜 소식일 것이다. 

- 연구에서 항암화학 병용요법 진행 시 CNS 전이 동반 환자의 PFS가 더 개선됐다. 이유는?

Jänne: CNS 전이 동반 환자 예후가 없는 이들보다 나쁘므로 더 강한 치료전략이 더 큰 혜택을 줄 수 있다. 또 뇌전이가 있으면 혈액-뇌 장벽(BBB)이 깨지는 등 정상 뇌에 비해 온전하지 않을 수 있다.

전통적으로 CNS 전이에 항암화학요법을 사용하지 않지만, 항암화학요법도 뇌에 작용한다. 이 때문에 CNS 전이 동반 환자에서 타그리소+항암화학 병용요법의 치료 효과가 타그리소 단독요법보다 컸던 것으로 보인다.

현재 FLAURA2에서 CNS 전이 동반 환자를 대상으로 타그리소 단독요법과 항암화학 병용요법의 효과에 초점을 둔 추가 분석을 하고 있다. 

이: 두 가지 해석이 가능하다. 먼저 뇌전이를 나쁜 예후인자 중 하나로 이해하는 관점이다. 뇌 등 CNS에 전이가 있는 환자는 뇌 외에 다른 곳도 좋지 않다. 여기에 타그리소+항암화학 병용요법이 효과를 보여 결과가 좋았을 가능성이 있다. 두 번째는 뇌 자체에서 효과가 좋아지는 것이다. 뇌전이 환자들은 진단 당시 BBB가 깨져 있지만 치료를 통해 상태가 좋아지면 BBB가 일부 닫힌다.

이번 연구에서는 BBB가 열려있을 때 타그리소와 항암화학요법이 같이 뇌에 작용해 시너지 효과를 보였을 가능성이 있다. 두 가지 중 어떤 것이 주요할지는 후속 연구에서 알 수 있을 것이다. 

- 항암화학요법을 1차로 사용했을 때 후속치료는 어떻게 해야 하나?

Jänne: 타그리소 단독요법과 마찬가지로 우선 내성이 생긴 이유를 파악하고 후속치료를 결정해야 한다. 타그리소 또는 항암화학요법 중 어떤 치료에 대한 내성인지 종양 또는 ctDNA 분석으로 확인해야 할 것이다.

이미 승인된 치료옵션으로 도세탁셀 등 단일 항암화학요법이 있으며, 현재 항체약물접합체(ADC) 등 신약 개발 관련 연구도 활발히 이뤄지고 있다. 향후 다양한 치료옵션이 가능해지면 타그리소+항암화학 병용요법 이후 사용할 수 있을 것이다. 

이: 현실적으로 탁센 계열 항암제를 생각하지만 ADC 데이터도 계속 발표되고 있어 기대하는 치료제가 많다. 면역항암제도 하나의 치료옵션이 될 것으로 본다. 면역항암제가 EGFR 내성이 있다고 알려졌지만, 여전히 일부 환자에게는 도움이 된다. 특히 치료법이 바뀌면 환자 반응도 달라질 것이기에 면역항암제도 하나의 치료옵션이 될 것이다. 

- 앞으로 진행돼야 할 연구는?

Jänne: 임상연구와 혈액을 이용한 ctDNA 분석 등을 통해 타그리소+항암화학 병용요법으로 더 많은 혜택을 얻을 수 있는 환자 특징을 분석해야 한다. 이전 연구에서 치료 전 ctDNA가 검출됐으나 3~6주 후 확인되지 않으면 예후가 더 좋다는 것을 확인했다.

FLAURA2에서도 타그리소+항암화학 병용요법 시 타그리소 단독요법에 비해 ctDNA가 조기 제거(clear)되는지 파악하고자 한다. ctDNA 분석으로 타그리소 단독요법과 타그리소+항암화학 병용요법의 내성 관련 기전도 연구 중이다. 

또 많은 연구자가 타그리소에 항암화학요법을 추가했음에도 소량의 종양세포가 생존하는 이유를 파악하는 연구를 하고 있다. 이유가 밝혀진다면, 이를 표적하는 치료를 타그리소 단독 또는 타그리소+항암화학 병용요법에 추가해 더 많은 종양세포를 사멸하고 반응률을 높일 수 있을 것이다. 

- EGFR 변이 비소세포폐암 극복을 위해 남아 있는 과제는?

Jänne: 타그리소 단독 그리고 타그리소+항암화학 병용요법이 효과적일지라도 아직 EGFR 변이 비소세포폐암은 완치되지 않고 있다. 지금까지 연구한 효과적인 치료요법을 기반으로, 앞으로 어떤 치료를 추가하거나 활용해 환자 생존을 개선할지 고민해야 한다.

이: EGFR 변이 비소세포폐암이 단순히 하나의 질환을 의미하는 것이 아니라, 표적치료에 대한 대표 고형암이라는 점에서 FLAURA2는 의미가 있다. FLAURA2 임상 컨셉이 입증되면 폐암을 포함한 다른 암종이나 ALK, ROS1 등 변이 연구에도 영향을 줄 수 있다. 이런 점에서 이번 연구는 중요한 상징적 의미가 있다.