[메디칼업저버 신형주 기자] 내년부터 중증·응급 심뇌혈관질환 치료 전문의 간 인적 네트워크를 통한 적시 치료가 가능하도록 하는 건강보험 시범사업이 추진된다.

또 오는 9월 경 디지털치료기기 및 인공지능(AI) 영상진단 의료기기에 대한 건강보험 적용 방안이 마련될 예정이다.

보건복지부는 26일 제13차 건강보험정책심의위원회를 개최했다.

이날 건정심은 △심뇌혈관질환 인적네트워크 건강보험 시범사업(안) △디지털치료기기·인공지능 임시등재 방안 △정신질환자 지속치료 지원 시범사업 관련 수가 개선에 따른 성과를 보고받고, △흡인용카테타 본인부담률 변경 △코로나19 건강보험 수가 개선사항을 의결했다.

복지부는 지난 1월 필수의료 지원대책을 통해 발표된 심뇌혈관질환 전문의들의 진료협력체계를 지원하는 심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업을 추진한다. 

심뇌혈관질환 인적 네트워크는 서로 다른 병원 소속의 급성심근경색증, 뇌졸중, 대동맥박리 등 수술·시술 전문의 간 네트워크팀을 구성하고, 심뇌혈관질환자 전원에 대한 신속한 의사결정을 통해 적시의 적합한 치료서비스를 제공하는 진료시스템이다.

이번 심뇌혈관질환 인적 네트워크 건강보험 시범사업은 지침 제정 및 청구시스템 개발, 참여기관 선정 공고 및 평가 등을 거쳐 2024년 1월부터 시행할 예정이다.

시범사업에 대한 상세한 내용은 오는 31일 경 제2차 심뇌혈관질환 종합계획(2023~2027년)을 통해 발표할 계획이다.

복지부는 디지털치료기기, 인공지능(AI) 영상진단 의료기기에 대해 기술 특성에 맞게 건강보험 적용도 검토한다.

지난 2022년 10월 인공지능(AI)·빅데이터 기술, 디지털·웨어러블 기술을 활용한 혁신의료기기가 의료현장에서 신속하게 사용될 수 있도록 관련 부처와 유관기관이 동시에 통합해 심사 및 평가를 진행하도록 규제를 개선한 바 있다.

이에 따라 혁신의료기기 통합심사·평가를 통해 신속하게 의료현장에 진입하는 디지털치료기기, 인공지능 의료기기 등은 비급여로 우선 사용이 가능하다.

하지만, 환자의 선택권과 기술 특성 등을 고려해 건강보험을 일부 적용하는 방안에 대한 요구도 제기돼 왔다.

복지부는 디지털치료기기, 인공지능 의료기기에 대해 임시적으로 건강보험 코드를 부여하고, 현장에서 사용할 수 있도록 할 계획이다.

유효성 등 임상적 근거 마련을 위해 의료기관에서 우선 활용이 필요한 점을 고려해 최대 3년간 건강보험에 임시등재하고, 이후 의료기술평가 등을 거쳐 정식등재 시 급여 여부 및 수가를 최종 결정한다는 것이다.

또, 혁신의료기술은 대체할 수 있는 기존 의료기술이 존재해 선별급여 형태의 건강보험 수가를 적용하되, 시장 내에서 평가받기를 원하는 경우 비급여를 선택할 수 있도록 기회를 부여할 방침이다.

다만, 비급여 항목에 대해서는 청구 의무화, 비급여 금액 신고 등을 통해 오남용 사례를 모니터링해 관리할 계획이다.

복지부 디지털치료기기와 인공지능 특성에 맞는 보상방안도 마련한다.

디지털치료기기는 의사 행위료와 디지털치료기기 사용료 보상으로 구분된다.

행위료는 처방에 따른 관리·효과평가를 보상하고, 디지털치료기기 사용료는 원가, 신청금액, 외국 사례 등을 참고해 위원회에서 기준금액을 결정한다.

인공지능은 유사한 범주별로 분야를 구분해 기존 수가에 추가형태로 보상한다. 공급자 중심의 사용으로 남용의 우려가 있어 과도한 비급여 방지 방안을 검토할 예정이다.

디지털치료기기는 임시등재 기본 원칙, 수가 산정방법을 포함한 건강보험 적용 가이드라인을 제정해 8월 중 배포할 예정이다.

복지부는 "건강보험 원칙을 고려하면서도 혁신적인 의료기술 분야에 다양한 기회를 부여하는 선순환 구조가 구축될 것으로 기대한다"며 "향후 정책 성과와 현장의 의견을 지속적으로 수렴해 보완해 나가겠다"고 밝혔다.

복지부는 흡인용 카테터 선별급여 적합성평가 결과에 따라 본인부담률을 변경할 예정이다.

선별급여는 치료효과성 또는 비용효과성 등이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 급여화하는 제도로, 선별급여 항목은 주기적으로 적합성 평가를 받게 된다.

적합성 평가는 적합성평가위원회 논의를 거쳐 본인부담률, 치료재료 상한금액 등의 변경이 필요한 경우 전문평가위원회 평가를 통해 건정심에서 최종 결정한다.

흡인용 카테터는 기도 내 튜브를 사용 중인 환자에게 인공호흡기 분리없이 호흡 회로 유지 상태에서 분비물을 흡인할 수 있도록 하는 치료재료다.

호흡 회로 개방으로 인한 저산소증 예방, 병원 내 감염 감소 효과가 있을 것으로 기대돼 임상근거 축적 기간 확보를 위해 2016년부터 선별급여 본인부담률 50%로 등재됐다.

적합성 평가 과정에서 필수 급여 항목인 개방흡인용 카테터와 비교 시 동맥산소 포화도(SaO2) 유지 등의 장점이 일부 확인되고, 병원 내 감염 예방을 위한 사회적 요구도 높다는 점이 논의됐다.

그러나, 사망률, 중환자실 재원 또는 기계환기 적용 기간, 감염 예방 등 실제 치료 성적 향상에 있어서는 통계적으로 유의미한 차이가 확인되지 않아 임상근거는 아직 불충분한 것으로 평가됐다.

이용 현황 모니터링에서는 마스크를 이용한 전신마취 등 기관 내 튜브를 거치하지 않은 상황에서도 사용하는 등 일부 오용사례가 확인돼 적합한 진료 환경 조성을 위한 급여기준 신설을 논의했다.

건정심은 이번 적합성 평가를 토대로 인공호흡 치료 시 본인부담률을 50%로 현행 유지하고, 임상적 유용성의 차이가 있음을 고려해 기관 내 튜브를 이용한 전신마취 시 본인부담률을 80%로 상향하며, 그 외의 경우에는 인정하지 않는 것으로 결정했다.

신설되는 급여기준(안)은 행정예고를 거쳐 선별급여 지정 및 실시기준 고시 개정을 통해 오는 9월부터 적용될 예정이다.

선별급여 제도는 2014년 도입돼 176개 항목이 운영 중이다.

보장성 강화 차원에서 반영된 항목들에 대해 임상 근거 축적 등 적합성 평가를 통해 적정한 진료환경을 조성하고 건강보험 재정 또한 절감될 수 있도록 하는 역할을 수행하고 있다.

복지부는 "이번 흡인용 카테터 본인부담률 변경 및 급여기준 신설을 통해 선별급여 항목의 오남용 사례를 줄이고, 건강보험의 지속가능성에 기여할 수 있을 것으로 기대한다"고 전헸다.