[메디칼업저버 박선혜 기자] 골흡수억제제 비스포스포네이트가 프롤리아(성분명 데노수맙) 등 다른 약제를 제치고 폐경 후 골다공증 여성 환자의 초기치료 약제로 입지를 다졌다. 

비스포스포네이트는 여성뿐 아니라 골다공증 남성 환자에서도 초기치료 약제로서 자리를 굳건히 지켰다. 

미국내과학회(ACP)는 이 같은 권고안을 담은 '성인의 골절 예방을 위한 원발성 골다공증 및 골감소증 약물 치료 가이드라인'을 Annals of Internal Medicine 1월 3일자 온라인판을 통해 발표했다. 이번 가이드라인은 2017년 발표된 이후 5년 만에 처음 업데이트됐다.

가이드라인 개정은 골다공증 또는 골감소증에 대한 새로운 약물의 유효성, 치료 효과 비교 결과, 그리고 남성에 대한 데이터가 쌓이면서 이뤄졌다.

대상이 된 약물은 △골흡수억제제인 비스포스포네이트(알렌드론산, 이반드론산, 리세드론산, 졸레드론산), RANK 억제제(프롤리아) △골형성촉진제인 인간 PTH-관련 단백질(PTHrP) 유사체(아발로파라타이드), 재조합 인간 PTH(테리파라타이드), 스클레로스틴 억제제(이베니티(로모소주맙)) △에스트로겐 작용제인 에스트로겐 수용체 조절제(SERM)(바제독시펜, 에비스타(라록시펜)) 등이다.

이번 가이드라인은 2017년과 달리 권고하는 약물을 계층화한 것이 주요 특징이다. ACP는 비스포스포네이트를 가장 먼저 투약한 다음 프롤리아 치료를 진행하도록 주문했다.

구체적으로 폐경 후 골다공증 여성 환자에게 비스포스포네이트를 투약하는 초기치료를 강하게 권고했다. 골다공증 남성 환자도 초기치료 약제로서 비스포스포네이트를 제안했다.

가이드라인 개정을 이끈 미국 오레건보건과학대학 Thomas G. Cooney 교수는 "비스포스포네이트는 폐경 후 원발성 골다공증 여성 대상의 연구에서 분석한 약물 중 혜택, 위험, 환자 선호도, 비용 등 측면에서 가장 균형 있는 결과를 보였다"며 "프롤리아도 장기간 순이익이 있지만, 비스포스포네이트는 다른 약물보다 훨씬 저렴하고 제네릭으로 제공할 수 있다는 장점이 있다"고 설명했다.

이에 따라 비스포스포네이트 치료가 금기이거나 이상반응을 경험한 성인의 2차약제로 프롤리아를 투약하도록 제시했다.

이어 의료진은 비스포스포네이트 계열 약제 선택 시 비용, 환자의 제형 선호도 및 우선순위, 우려사항 등을 고려해 환자와 논의 후 결정하도록 권했다. 

이와 함께 가이드라인에서는 골절 초고위험군인 원발성 골다공증 여성 환자에게 스클레로스틴 억제제 로모소주맙(중등도 수준 근거) 또는 재조합 인간 PTH(테리파라타이드)(낮은 수준 근거) 치료 이후 비스포스포네이트를 투약하도록 조건부 권고했다.

또 65세 이상의 골감소증 여성은 가이드라인과 유사한 수준으로 개별화된 치료를 진행해야 하지만, 치료를 시작한다면 비스포스포네이트를 투약하도록 새롭게 명시했다.

아울러 2017년 가이드라인에서는 남성의 '척추골절'에 대해서만 치료 권고안을 국한했다면, 이번 가이드라인에서는 제한 없이 '남성에서 골절 위험을 줄이는 치료'로 변경했다. 

남성의 2차치료 약제에는 프롤리아를 포함하면서도 2017년과 마찬가지로 근거 수준이 낮다고 언급했다.

한편, 가이드라인에서 에스트로겐 사용, 치료기간, 약물 중단, 연속된 골밀도 모니터링 등에 대한 구체적 내용을 명시하지 않았지만 2~3년 이내에 평가가 이뤄질 것으로 전망된다.

일각에서는 골다공증 또는 골감소증 초기치료로 비스포스포네이트를 권고한 것에 대해 의문을 제기한다. 

가이드라인 개정에 참여하지 않은 미국 워싱턴대학 Susan M. Ott 교수는 실제 임상에서 비스포스포네이트로 치료를 시작하는 것은 쉽지 않다는 입장을 밝혔다.

Ott 교수는 사설을 통해 "이전 데이터에 따르면, 중증 골다공증 환자에서 비스포스포네이트 또는 프롤리아는 새로운 약제의 골형성 반응을 억제한다. 이 때문에 치료는 골형성촉진제로 시작해야 한다"며 "비스포스포네이트로 치료를 시작하면 뼈가 변경돼 새로운 약제에 반응하지 않아 환자는 최선의 개선 기회를 잃게될 것"이라고 지적했다.

이어 "골절 위험이 높다면 1~2년 동안 골형성촉진제로 치료를 시작해야 한다"면서 "만약 위험도가 중간이면, 최대 5년간 비스포스포네이트를 투약한 다음 치료를 중단하고 혈액 및 소변 검사를 기반으로 약효가 사라지고 있다는 징후를 모니터링해야 할 것"이라고 덧붙였다.

가이드라인에서는 의료진의 임상적 고려사항도 함께 제시했다.

먼저 의료진은 가능하다면 더 비싼 제품명의 의약품보단 제네릭을 처방하도록 권했다. 

골다공증 성인을 치료하는 의료진은 환자와 낙상 평가 및 예방을 위한 상담을 진행하고, 환자에게 운동 등을 포함한 건강한 생활습관과 치료를 준수하도록 권하도록 했다.

골감소증이나 골다공증이 있는 모든 성인은 골절 예방의 일환으로 적절한 칼슘 및 비타민D를 섭취해야 한다고 명시했다. 

이어 의료진은 골밀도, 골절력, 골절 위험요인, 이전 골다공증 치료에 대한 반응 등을 기반으로 골절 위험을 평가하도록 제시했다. 

의료진은 환자가 치료를 지속해야 하는 강력한 적응증이 없다면 5년 이후 비스포스포네이트 중단을 고려하도록 했다. 현재 근거에 따르면 3~5년 비스포스포네이트 치료는 새로운 척추 골절 발생 위험을 낮추지만 다른 골절 위험은 낮추지 않으며 장기간 투약 시 위험이 높아진다는 이유다.

비스포스포네이트 치료를 일시적으로 중단할지에 대한 결정과 중단 기간은 등록 당시 골절 위험과 뼈에서 약물 반감기, 혜택, 위험 등을 기반으로 판단하도록 했다.

골형성촉진제로 치료받았고 중단하는 여성은 골절 위험 재증가 및 다양한 척추골절 위험 등을 이유로 중단 이후 골흡수억제제를 투약하도록 명시했다. 

아울러 65세 이상의 골다공증 성인 환자는 약물 상호작용으로 인해 골절 또는 다른 이상반응 위험이 높아질 수 있고, 트랜스젠더는 골감소증에 대한 다양한 위험이 있다고 언급했다.