[메디칼업저버 박선혜 기자] 항당뇨병제에 이어 전체 심부전 치료제로 입지를 다진 SGLT-2 억제제의 다음 타깃은 심근경색이 될 것으로 전망된다.

최근 베링거인겔하임의 자디앙(성분명 엠파글리플로진)과 아스트라제네카의 포시가(다파글리플로진)는 심근경색 환자에게 투약할 수 있는 치료제로 적응증을 확대하기 위한 도전을 이어가고 있다. 

대규모 임상3상이 진행되는 가운데 SGLT-2 억제제가 심근경색 환자에게 치료 혜택을 줄 수 있다는 가능성이 자디앙에서 확인돼 눈길을 끈다.

지난달 열린 유럽심장학회 연례학술대회(ESC 2022)에서는 자디앙의 EMMY 다기관 이중맹검 무작위 연구 결과가 베일을 벗었다.

EMMY는 급성 심근경색 이후 72시간 이내에 경피적 관상동맥중재술(PCI)을 받은 환자를 모집해 자디앙이 심부전 바이오마커에 미치는 영향을 평가한 임상3상이다. 연구 결과는 발표와 동시에 European Heart Journal 8월 29일자 온라인판에 실렸다.

2017년 5월~2022년 5월 오스트리아 11개 지역에서 모집된 환자 476명은 자디앙 10mg 1일 1회 복용군(자디앙군, 237명)과 위약군(239명)에 무작위 배정됐다. 

전체 환자군은 급성 심근경색 이후 가이드라인에 따른 치료로 항혈소판제(100%), 스타틴(97%), ACEI 또는 ARB(96%)를 투약했다. 평균 나이는 57세였고 2형 당뇨병 13%, 관상동맥질환 병력 11%, 심근경색 병력 4.8%에서 확인됐다. 

1차 목표점은 심부전 바이오마커인 NT-proBNP의 26주째 변화로, 2차 목표점은 심장초음파 요인 변화로 설정했다. 등록 당시 NT-proBNP(중앙값)는 1294pg/mL였다. 

분석 결과, 치료 26주째 NT-proBNP는 두 군 모두 감소했다. 등록 당시 NT-proBNP와 성별, 당뇨병 여부 등을 보정한 이후 자디앙군의 NT-proBNP는 위약군보다 15% 더 유의하게 낮은 것으로 조사됐다(P=0.026). 

특히 자디앙군의 NT-proBNP는 치료 12주째부터 위약군보다 13% 더 의미 있게 낮았다는 결과는 주목할 대목이다. 

이어 치료 26주째 좌심실박출률은 자디앙군이 위약군보다 1.5% 더 유의하게 개선됐고(P=0.029), 평균 E/e′ 비율은 6.8% 감소했다(P=0.015). 구조적 지표로 좌심실 수축기말 용적과 좌심실 이완기말 용적은 자디앙군이 위약군 대비 각 7.5mL(P=0.0003)와 9.7mL(P=0.0015) 줄어 자디앙군의 치료 혜택이 나타났다. 

심부전으로 입원한 환자는 자디앙군 3명을 포함해 총 7명이었다. 사전에 정의한 중증 이상반응은 드물게 나타났고 양 군간 의미 있는 차이가 없었다. 절단, 케톤산증, 중증 혈당 에피소드는 발생하지 않았다. 요로감염은 자디앙군 11건, 위약군 7건, 진균감염은 각 7건과 2건으로 자디앙군에서 더 흔하게 보고됐다.

아울러 연구 기간에 자디앙군에서만 3명이 사망했으나, 맹검 해제 전 판정위원회에서 사망 사례 모두 치료와 관련되지 않은 것으로 간주됐다.

연구를 진행한 오스트리아 그라츠의대 Harald Sourij 교수는 "급성 심근경색 이후 자디앙 치료를 일찍 시작하면 NT-proBNP 수치가 낮아지고 안전성 우려 없이 심장기능·구조 마커가 개선됐다"고 강조했다.

단, 이번 연구는 심근경색 이후 심부전 대리표지자를 통해 자디앙의 혜택을 평가했으며 참가자의 18%만 여성이란 점은 제한점으로 꼽힌다. 또 전체 환자군의 등록 당시 좌심실박출률(중앙값)은 약 50%이고 추정 사구체여과율(eGFR)은 45mL/min/1.73㎡ 이상으로 상대적으로 저위험군이었다는 점도 한계점으로 지목된다.

그럼에도 이번 연구는 심근경색 발생 이후 SGLT-2 억제제를 사용하기 위한 근거가 된다는 점에서 중요한 진전으로 평가된다. 

연구에 참여하지 않은 미국 듀크대학 Josephine Harrington 교수는 논평을 통해 "자디앙이 심근경색 이후 환자에게 임상적 혜택을 줄 수 있다는 긍정적 결과"라며 "비록 나트륨 이뇨펩타이드에 미친 영향은 크지 않았지만, SGLT-2 억제제 심부전 연구의 임상 예후 개선과 연관된 유사한 비율 감소를 이번 연구에서 확인했다. 또 박출률 및 심실 용적 변화는 심혈관 및 생존 혜택과도 연관됐다"고 밝혔다. 

현재 진행 중인 심근경색 환자 대상의 EMPACT-MI와 DAPA-MI 임상3상에도 학계 관심이 높다.

EMPACT-MI는 자디앙이 심근경색 환자의 심부전으로 인한 입원 또는 모든 원인에 의한 사망 위험을 낮출 수 있는지 확인하는 연구다. 박출률이 보존됐지만 심근경색 상황에서 심부전이 새롭게 발생했거나 급성 징후가 있는 환자를 대상으로 추가 평가를 진행할 예정이다. 

포시가의 DAPA-MI는 급성 심근경색 환자를 모집해 포시가 투약 시 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관질환에 의한 사망을 예방할 수 있는지 평가하는 임상3상이다. 무작위 분류 이후 약 3년까지 사건 발생을 확인한다.

두 연구 모두 eGFR 20mL/min/1.73㎡ 이하 환자도 모집하고 있어, 향후  SGLT-2 억제제의 신장 안전성·효능에 대한 광범위한 평가가 가능할 것으로 전망된다. EMPACT-MI는 2023년 3월, DAPA-MI는 2023년 9월 연구가 종료될 예정이다.