[메디칼업저버 박선혜 기자] 심혈관질환 1차 예방약으로 스타틴 지위는 흔들림이 없었다.

미국질병예방서비스태스크포스(USPSTF)는 2016년에 이어 심혈관질환 1차 예방을 위한 스타틴 치료 권고안을 유지했다.

USPSTF는 '성인에서 심혈관질환 1차 예방 위한 스타틴 사용' 최종 성명을 JAMA 8월 23일자 온라인판을 통해 발표했다. 지난 2월 초안 발표 후 논의를 진행해 확정된 최종안이다. 성명은 심혈관질환 병력과 징후·증상이 없는 40세 이상 성인을 대상으로 한다.

6여년 만에 개정된 이번 성명은 앞선 권고안과 비교해 큰 변화는 없다.

주요 내용을 보면, 하나 이상의 심혈관질환 위험요인을 가졌고 10년 내 심혈관질환 발생 위험도가 10% 이상인 40~75세 성인에게 스타틴 치료를 권고했다(권고등급B). 

이들은 스타틴을 통해 심혈관질환 및 모든 원인에 의한 사망을 예방하는 최소 중등도 수준의 순이익을 얻을 수 있다는 중간 정도의 확실성(moderate certainty)을 갖고 내린 결론이다.

이어 하나 이상의 심혈관질환 위험요인을 동반했고 10년 내 심혈관질환 발생 위험도가 7.5~10%인 40~75세 성인에게는 의료진이 선택적으로 스타틴을 투약하도록 권장했다(권고등급C). 

스타틴 투약 시 작은 수준의 순이익이 있다는 중간 정도의 확실성에 따라 이 같이 권고했다. 스타틴 치료 시작은 잠재적 위험 및 매일 복용해야 하는 불편함 대비 가능성 있는 작은 이익을 고려해 개별 환자 선호도에 따라 결정하도록 했다. 

아울러 심혈관질환 병력이 없는 76세 이상 고령에게 심혈관질환 1차 예방을 위해 스타틴을 권고해야 할지를 두고 혜택과 위험을 판단할 근거가 충분하지 않다고 결론 내렸다(권고등급I). 

기존 성명과 달라진 점은 '저강도' 스타틴을 권한다는 내용을 삭제한 것이다. 문헌 검토 결과, 치료 강도에 따라 스타틴이 건강에 미치는 영향을 직접 비교한 근거가 제한적이라는 이유다. 

USPSTF가 조사한 연구 대다수는 중강도 스타틴으로 연구가 이뤄졌다는 것. 이에 중강도 스타틴이 대다수 성인의 심혈관질환 1차 예방에 적절할 것으로 판단했다.

이 같은 결정에 대해 미국 캘리포니아대학 Rita Redberg 교수는 논평을 통해 "USPSTF가 스타틴 치료 용량에 대한 데이터 부족으로 이러한 결정을 내린 것을 이해할 수 있다"면서도 "하지만 환자 입장에서는 스타틴 용량을 늘리면 이상반응 발생 빈도가 증가하기 때문에 불행한 일이다. USPSTF는 스타틴의 유의한 위험을 확인하지 못했을지라도 임상에서는 이상반응이 흔하게 보고된다"고 밝혔다. 

이어 "상대 위험 감소 측면에서 스타틴 혜택은 등록 당시 지질 수치 및 1차 예방을 위한 심혈관질환 위험 점수 범주에서 일정하게 나타난다"면서 "따라서 심혈관질환 저위험군에 대한 스타틴의 절대 혜택의 경우, 등록 당시 절대 위험이 낮고 심혈관질환 위험 범주에서 이상반응 발생 위험이 일관되게 나타난다는 점을 고려하면 작을 가능성이 크다"고 설명했다.

USPSTF는 스타틴 치료 시작을 고려할 수 있는 10년 내 심혈관질환 발생 위험도 임계값(threshold)을 7.5%로 정했다. 2018년 미국심장학회·심장협회(ACC·AHA) 가이드라인에서 중강도 스타틴 치료에 대한 공유의사결정을 진행하는 기준으로 제시한 5%보다 보수적이다. 

미국 노스웨스턴 파인버그의대 Neil Stone 교수는 논평을 통해 "USPSTF가 스타틴 치료 시작 기준을 높게 설정한 것에 대해 우려되는 점은 치료를 고려해야 하는 조기 심근경색 위험이 있는 40~50세의 젊은 환자 수가 줄어든다는 것"이라고 설명했다.

이는 10년 내 심혈관질환 발생 위험도를 평가하는 코호트 기반 예측 모델인 PCE(pooled cohort equations)의 한계점과 연관됐다. PCE는 수십 년 전 인구 코호트에서 심혈관질환 발생 위험을 예측하도록 설계됐다. 즉 개별적인 심혈관질환 발생 위험을 계층화하기 어렵다.

미국 캘리포니아대학 Rita Redberg 교수는 "PCE는 1968~1990년에 모집된 성인, 특히 대부분 백인 남성 대상의 연구를 통해 만들어졌고 검증이 이뤄졌다"며 "이 때문에 PCE는 최근 혈압 조절과 식이 및 운동 패턴의 변화, 흡연율 감소 등에 따라 건강이 개선돼 심혈관질환 발생률이 감소했다는 점이 반영되지 않았다"고 지적했다.

실제 2000~2002년 다인종 전향적 코호트에 PCE를 적용하면 남성과 여성의 심혈관질환 발생 위험이 과대평가되는 것으로 조사됐다(Ann Intern Med 2015;162(4):266~275).

JAMA Cardiology 부편집장인 미국 텍사스대학 사우스웨스턴 메디컬센터 Ann Marie Navar 교수는 논평을 통해 "10년 심혈관질환 발생 위험을 평가하는 PCE는 나이와 성별, 인종에 주로 의존한다"며 "이러한 추정치를 이용해 스타틴 치료가 필요한 성인을 선별한다면 스타틴 권고 인구가 크게 왜곡될 것"이라고 지적했다.

예로 LDL-콜레스테롤 수치가 높은 젊은 성인은 PCE 기반 10년 심혈관질환 발생 위험이 10% 미만으로 평가될 수 있다. 그러나 LDL-콜레스테롤 수치가 높으면 평생 심혈관질환 발생 위험이 높다. 

Navar 교수는 "10년 심혈관질환 발생 위험이 임계값을 초과하는 나이에 도달할 때까지 기다리는 것은 죽상동맥경화증이 수십 년 동안 확인되지 않은 채 진행되도록 허용하는 것"이라며 "LDL-콜레스테롤 등 위험요인을 재조명하고 10년이 아닌 평생의 심혈관질환 예방을 고려해 스타틴 가이드라인을 변경해야 한다"고 피력했다.

이어 "10년 심혈관질환 발생 위험을 추정하는 것은 환자와 의료진의 공유의사결정에 도움이 될 수 있다"면서도 "하지만 스타틴 치료를 해야 하는 환자군을 파악하는 주요 기준이 돼서는 안 된다"고 제언했다.