[메디칼업저버 박선혜 기자] 스타틴 이상반응이 나타나는 스타틴 불내성(statin intolerance)은 최소 2가지 제제를 투약하고 진단해야 한다는 데 전문가 의견이 모였다. 

미국국립지질협회(NLA)는 '스타틴 불내성에 대한 성명: 스타틴 불내성 환자의 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험 감소를 위한 새로운 정의 및 주요 고려사항'을 개발, Journal of Clinical Lipidology 6월 8일자 온라인판을 통해 발표했다. 

스타틴 불내성은 스타틴에 민감하게 반응해 이상반응이 나타나는 것을 의미한다. NLA는 2014년 스타틴 불내성에 대한 정의를 처음 제안한 단체다. 이후 여러 단체가 스타틴 불내성을 자체적으로 정의해 제시하고 있다. 

스타틴은 일반적으로 내약성이 좋지만 5~30% 환자에게서 불내성이 나타난다고 보고된다. 이는 스타틴 순응도를 낮출 뿐만 아니라 치료 중단에 따라 심혈관 예후를 악화시킬 수 있다.

NLA의 Kevin C. Maki 회장은 "스타틴이 ASCVD 환자의 심혈관계 사건 위험을 낮춘다는 강력한 근거가 있음에도 불구하고, 최근 연구에서는 약 절반 정도만 스타틴을 복용한다고 보고된다"며 "ASCVD 환자가 스타틴을 복용하지 않으면 질환 관리가 어렵다는 점에서 심각한 문제"라고 진단했다. 

이번 성명은 환자가 스타틴을 중단하지 않고 치료를 이어가기 위한 다양한 전략과 함께 스타틴 불내성으로 확인될 경우 치료대안을 제안했다. 

성명의 첫 번째 메시지는 스타틴 투약 중 이상반응 등 증상이 나타난 대다수 환자는 스타틴에 견딜 수 있다는 것이다. 

이를 확인하기 위해 성명에서는 다른 스타틴 제제를 투약하거나 용량을 변경하도록 권했다. 구체적으로 환자가 견딜 수 있는 스타틴을 확인하고자 의료진은 △스타틴 제제 △치료 용량 △투약 빈도 등에 변화를 주도록 주문했다. 

특히 스타틴 불내성을 진단하기 위해 허가받은 가장 저용량 스타틴 제제 한 가지를 포함해 최소 두 가지 제제를 투약하도록 제안했다.

생활습관 교정과 최대내약용량 스타틴 치료에도 불구하고 치료목표에 도달하기 어려운 환자라면, 비스타틴요법을 하도록 권고했다. 비스타틴요법은 심혈관계 사건 위험 감소를 확인한 무작위 연구가 있는 치료제를 선호하도록 했다.

아울러 스타틴 불내성인 심혈관질환 고위험 또는 초고위험 환자라면 비스타틴요법 치료 시작을 고려하면서 동시에 동맥경화성 지단백 증가에 노출되는 시간을 제한하기 위해 허용할 수 있는 스타틴을 확인하는 시도가 이뤄져야 한다고 명시했다.

성명에서 주목해야 할 것은 스타틴 불내성에 대한 노시보 효과(nocebo effect) 가능성을 인지하도록 한 대목이다. 

노시보 효과는 환자가 약제 이상반응 등을 염려해 실제로 부정적 결과가 나타나는 것을 의미한다. 즉 약물의 화학적 작용 때문이 아닌 심리적 이유로 증상이 나타나는 것이다.  이는 환자의 삶의 질에 영향을 미친다는 점에서 약리학적 증상 못지않게 중요하다. 

2020년 발표된 SAMSON 연구는 스타틴 이상반응이 약리학적 영향보단 심리적 요인으로 발생할 수 있음을 보여준다. 

연구에서는 참가자에게 4개월간 아토르바스타틴 1일 20mg을 투약한 데 이어 4개월 동안 위약을 처방했다. 참가자는 8개월 동안 어떤 약을 복용하는지 알지 못했다. 

분석 결과, 스타틴 복용기간에 보고된 증상의 90%를 위약 복용기간에도 동일하게 경험했다. 또 스타틴으로 견딜 수 없는 이상반응 발생 시 치료 중단 가능성과 위약 복용기간에 이상반응으로 인한 치료 중단 가능성은 같았다. 

이와 함께 스타틴 치료 중단을 고려 중이거나 근육증상으로 지난 3년간 스타틴 복용을 중단한 환자가 모집된 StatinWISE 연구에서 평균 근육증상 점수는 스타틴 치료기간과 위약 투약기간 간 유의한 차이가 없었다. 

Maki 회장은 "의료진은 환자에게 대다수 사람이 다른 스타틴 제제 또는 대체 용량으로 스타틴에 견딜 수 있음을 알려야 한다"며 "LDL-콜레스테롤을 조절하는 것은 심근경색 또는 뇌졸중 위험을 낮추기 위해 중요하다"고 강조했다.

NLA는 스타틴이 효과적이고 경구 복용하며 저렴하다는 점에서 여전히 1차 치료제로 선택돼야 한다는 입장이다. 다른 이상지질혈증 치료제는 이 같은 장점을 모두 갖고 있지 않다는 것.

예로 PCSK9 억제제는 LDL-콜레스테롤을 크게 낮추지만 비싸고 피하주사한다. 에제티미브는 제네릭이 임상에 도입돼 저렴하지만 스타틴 대비 LDL-콜레스테롤 강하 효과가 작다. 이에 LDL-콜레스테롤 목표치에 충분히 도달을 위해서는 스타틴과 다른 치료제의 병용요법을 고려해야 한다. 

Maki 회장은 "의료진은 환자들이 고강도 스타틴 치료를 진행하길 바란다"면서도 "그러나 스타틴 불내성이 확인된다면, 저강도 스타틴과 함께 다른 약제를 병용할 수 있다"고 밝혔다. 

한편 스타틴 불내성 환자를 위한 대안으로 PCSK9 억제제, 에제티미브에 이어 벰페도익산에 대한 기대감이 높다. 현재 벰페도익산의 CLEAR Outcomes 대규모 연구가 진행 중이다. 

연구에서는 스타틴 불내성인 심혈관질환 환자 또는 고위험군을 대상으로 벰페도익산의 주요 심혈관계 사건 발생 위험을 평가한다. 연구는 올해 말 종료될 예정이다.