[메디칼업저버 김나현 기자] 건강보험심사평가원이 사전승인제도 대상 항목의 진입과 퇴출을 포함해 제도 전반의 개선방안을 마련할 방침이다.

지난해 기준 사전승인 건수는 6000건을 넘겼으며, 관련 업무가 꾸준히 늘어남에 따라 심평원은 사전승인 전담부서의 신설 필요성도 내비쳤다.

심평원 이진수 진료심사평가위원장은 10일 전문기자협의회와 간담회를 갖고 이 같이 설명했다.

사전승인제도란 고위험·고비용이거나, 대체 불가능한 행위 및 약제 항목에 대한 요양급여 적용 여부를 사전에 심의하는 제도다.

1992년 조혈모세포이식을 시작으로 2015년까지 3항목으로 운영됐으며, 현재는 9항목을 운영 중이다.

9개 항목은 ▲조혈모세포이식 ▲면역관용요법 ▲솔리리스주 ▲심율동 전환 제세동기 거치술(ICD)·심장재동기화치료(CRT) ▲심실보조장치치료술(VAD) ▲스핀라자주 ▲스트렌식주 ▲임상연구 ▲울토미리스주 등이다.

이 위원장은 "의료기술의 발전과 신약개발로 고위험 의료행위 및 고가 약제에 대한 급여 확대요구가 지속적으로 증가하고 있다"며 "요양기관 등에서는 사전승인제도를 더욱 적극적으로 활용할 것"이라고 예상했다.

이어 "앞으로 더 많은 신약이 개발될 것으로 보인다. 유전자치료제인 졸겐스마는 25억원이라고 하는데 향후 급여를 어떻게 할지 고민"이라며 "고가항암제와 치료제를 적절하게 이용하기 위한 해결방안이 사전승인제도"라고 말했다.

심평원에 따르면 지난해 기준 사전승인은 총 6001건, 2만 6910명 수준으로 늘었다.

항목별로 살펴보면 조혈모세포이식의 신청 건수가 4020건으로 가장 많았다. 약제비 또는 진료비는 1202억원으로 전체(2314억원)의 절반을 가져갔다.

이어 임상연구(1087건), 스핀라자주(380건), 솔리리스주(328건), 심실 보조장치 치료술(83건), ICD&CRT(58건) 등 순으로 많았다.

솔리리스의 후속 약제로 올해 6월 사전승인 대상이 된 울토미리스주는 이번 통계에 포함되지 않았다.

진료심사평가위원회는 사전승인제도 전반을 검토하고 개선 방안을 마련하는 것을 중점 업무로 꼽고 있다.

그 배경에 대해 이 위원장은 "제약회사와 환자, 보호자, 시민단체 측에서 의견이 다수 전달되고 있다. 대표적으로 지난 4월부터 헴리브라와 관련한 민원이 많았다"라며 "외부의 시각을 적극 반영한다는 측면에서 다양한 사람들이 이해할 수 있도록 해야 하지 않겠나"라고 설명했다.

구체적으로 심평원은 ▲대상 항목의 진입과 퇴출 ▲승인 과정 체계화 ▲사전승인제도 전반에 대한 운영 현황 분석 ▲이해관계자 의견 청취 등 외부 시각을 적극 반영해 사전승인제도 운영 개선방안을 마련할 계획이다.

위원회운영부 김무성 부장은 "1995년 조혈모세포이식이 포함된 이후 사전승인은 한번 진입하면 빠져나가는 항목이 없다"며 "심사가 안정화되고 큰 변화가 없다면 그러한 항목에 대해 사후 심사로 변화가 검토돼야 한다는 의견이 있다"고 설명했다.

이어 "이러한 부분에 대해 전문가, 내부 의견을 수렴하고 정부과 협의할 것"이라며 "사전승인으로 들어와 오랫동안 진행됐던 업무의 개편 검토가 필요하다"고 덧붙였다.

사전승인 관련 업무가 증가함에 따라 심평원은 사전승인 전담부서 신설도 적극 검토할 방침이다.

김 부장은 "현재 사전승인 전담인력은 15명이다. 정부의 요청에 따라 올해 연말에도 사전승인이 있어 인력과 업무가 계속 늘어나고 있다"며 "현재는 위원회에 포함돼 있지만 사전승인 전담부서가 필요하다는 점을 인정한다. 차기 개편 과정에서 협의할 것"이라고 설명했다.

진료심사평가위원회는 지역별·위원별 심사 일관성 개선 방안 마련에도 집중할 방침이다.

이 위원장은 "동료평가를 통한 모니터링을 강화해 심사 일관성 관리를 보다 체계화하려 한다"며 "심사적용에 이견이 있는 경우에는 관련 분야 전문가 회의를 거쳐 의견 조율을 하고 방향성을 공유할 계획"이라고 말했다.

위원회는 위원심사 업무 프로세스를 개편해 동료 심사위원의 크로스체크 절차를 마련했고, 모니터링도 수행 중인 것으로 전해졌다.

최근에는 모니터링 결과 이견이 있는 척추 분야의 소위원회를 개최해 사례를 논의했고, 전국단위로 관련 이슈를 공유했다.

심평원 관계자는 "고시에 명시됐지만 심사위원마다 해석과 의학적 용어의 형태가 다를 수 있다"며 "이전에는 각 지원별로 심사했었지만, 같은 사안에 대해 이견이 있는 경우 소위원회에서 의견을 통일해 심사할 수 있도록 한 것"이라고 설명했다.