FASTER·CHANCE·POINT·THALES 연구 메타분석
DAPT군, 뇌졸중 재발·MACE 위험 낮지만 출혈 위험 높아
[메디칼업저버 박선혜 기자] 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 환자의 뇌졸중 재발 예방을 위한 최적 항혈소판요법은 무엇일까?
무작위 연구들을 체계적으로 문헌고찰한 결과, 뇌졸중 재발 예방은 아스피린과 P2Y12 억제제(클로피도그렐 또는 티카그렐러)를 병용하는 이중항혈소판요법(DAPT)이 아스피린 단독요법보다 효과적이었다. 하지만 출혈 위험이 DAPT의 발목을 잡았다.
이에 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 환자의 혈전 발생 및 출혈 위험 등을 고려해 개별화된 항혈소판요법이 이뤄져야 할 것으로 분석된다.
Stroke 6월호에는 △FASTER(2007년) △CHANCE(2013년) △POINT(2018년) △THALES(2020년) 등 네 가지 무작위 연구를 토대로 DAPT와 아스피린 단독요법의 뇌졸중 재발·주요 출혈 발생 위험을 비교한 메타분석 결과가 실렸다.
아스피린 단독요법의 비교군으로 △FASTER △CHANCE △POINT 등 연구는 아스피린+클로피도그렐 병용요법을, THALES는 아스피린+티카그렐러 병용요법을 설정했다.
단기간 DAPT, 뇌졸중 재발 예방 가능성 제기
일과성 허혈발작 또는 경미한 허혈성 뇌졸중 환자는 혈전성 사건 재발 가능성이 크다. 특히 증상 발생 후 3개월 이내에 그 위험이 높다. 이 때문에 이들 환자의 혈전성 사건을 예방하기 위한 항혈소판요법이 중요하다.
아스피린은 뇌졸중 재발을 예방하고 중증도를 완화하는 치료로서 유효성·안전성이 입증됐다. 아스피린 단독요법과 비교해 디피리다몰 단독요법 또는 디피리다몰+아스피린 병용요법의 혈소판 억제 효과는 우월하지 않다. 아스피린+클로피도그렐+디피리다몰 3제 병용요법은 아스피린 단독요법보다 주요 출혈 발생 위험이 높다.
이러한 아스피린의 혜택 근거가 쌓인 상황에서, 단기간 DAPT도 뇌졸중 재발을 막을 수 있다는 가능성이 제기되고 있다.
대표적으로 지난해 발표된 THALES 연구 결과에 의하면, 허혈성 뇌졸중 발생 후 재발 예방에 아스피린+티카그렐러 병용요법이 아스피린 단독요법보다 효과적이었다(N Engl J Med 2020;383:207~217).
이번 메타분석은 일과성 허혈발작 고위험 또는 경미한 허혈성 뇌졸중 환자를 대상으로 뇌졸중 재발 예방 측면에서 DAPT와 아스피린 단독요법의 유효성·안전성을 비교하고자 진행됐다.
DAPT군, 뇌졸중 재발 24%↓·출혈 2.22배↑
네 가지 연구에 참여한 2만 1459명 환자 데이터가 메타분석에 포함됐다. 모든 환자는 경도~중등도 비심인성 허혈성 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 환자였다. 각 연구의 평균 나이는 62~68세였고 여성은 3~47%를 차지했다.
모든 환자는 증상 발생 후 24시간 이내에 항혈소판요법을 받았다. DAPT를 받은 환자군(DAPT군)은 1만 737명으로 21~90일간 치료를 진행했다. 아스피린 단독요법군(아스피린군)은 1만 722명이었다. 추적관찰은 30~90일 동안 이뤄졌다.
1차 유효성 목표점인 출혈성 또는 허혈성 뇌졸중 재발 사건은 DAPT군 626건, 아스피린군 827건 발생했다. 뇌졸중 재발 위험은 DAPT군이 아스피린군보다 24% 유의하게 낮았다(RR 0.76; P<0.001).
하지만 1차 안전성 목표점인 주요 출혈 발생 위험은 DAPT군이 아스피린군보다 2.22배 높았다(RR 2.22; P=0.02). 주요 출혈 사건은 DAPT군 71건, 아스피린군 29건 보고됐다.
이어 2차 목표점으로 △허혈성 뇌졸중 △출혈성 뇌졸중 △모든 원인에 의한 사망 △심근경색·모든 뇌졸중·심혈관질환에 의한 사망을 포함한 주요 심혈관계 사건(MACE) 등에 대한 위험을 비교했다.
결과에 따르면, 아스피린군 대비 DAPT군의 MACE 위험은 24%(RR 0.76; P<0.001), 허혈성 사건 재발 위험은 26%(RR 0.74; P<0.001) 의미 있게 낮았다.
출혈성 뇌졸중(RR 1.82; P=0.13) 또는 모든 원인에 의한 사망 위험(RR 1.30; P=0.13)은 DAPT군이 높은 경향성만 관찰되고 통계적 유의성은 없었다.
DAPT 진행 시 출혈 위험 인지해야
결과를 종합하면, 일과성 허혈발작 고위험 또는 경미한 허혈성 뇌졸중 환자는 뇌졸중 재발 예방을 위해 증상 발생 후 24시간 이내에 아스피린 단독요법보단 DAPT 시작에 무게를 둬야 할 것으로 보인다.
단, DAPT는 출혈성 뇌졸중 위험을 유의하게 높이지 않았을지라도 주요 출혈 발생 위험이 상승했기에, DAPT 진행 시 출혈 위험을 인지해야 할 것으로 분석된다.
연구를 진행한 미국 노스쇼어대학병원 Arman Qamar 교수는 논문을 통해 "일과성 허혈발작 고위험 또는 비심인성 경도~중등도 뇌졸중 환자는 증상 발생 후 24시간 이내에 아스피린+티카그렐러 또는 클로피도그렐 병용요법 진행하면 아스피린 단독요법보다 뇌졸중 재발과 MACE 위험이 의미 있게 감소했다"며 "DAPT군의 출혈 발생 위험이 더 높았지만 모든 원인에 의한 사망 위험은 치료에 따라 차이가 없었다"고 결론 내렸다.
이어 "DAPT 진행 여부는 환자의 혈전 발생 및 출혈 위험 등을 고려해 개별적으로 결정해야 할 것"이라고 제언했다.