경도~중등도 허혈성 뇌졸중· TIA 환자 대상 THALES 연구 재분석
티카그렐러+아스피린 1000명 치료 시 허혈성 사건 12건↓·주요 출혈 3건↑
[메디칼업저버 박선혜 기자] 티카그렐러는 급성 허혈성 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작(TIA) 환자의 뇌졸중 재발 예방을 위한 아스피린의 병용 파트너로 꼽힌다. 단, 티카그렐러+아스피린 병용의 이중항혈소판요법(DAPT)은 중증 출혈 발생 위험이 높다는 문제가 있다.
하지만 티카그렐러+아스피린의 순 임상효과를 분석한 결과, 출혈 발생 위험보다는 얻을 수 있는 허혈성 사건 예방 혜택이 더 큰 것으로 조사됐다.
이는 지난해 발표된 THALES를 재분석한 결과로, 1~3일 온라인으로 개최된 유럽뇌졸중학회 연례학술대회(ESOC 2021)에서 발표됐다. 동시에 Stroke 9월 3일자 온라인판에 실렸다.
THALES, 유효성·안전성 평가에 '출혈성 사건' 포함
연구를 진행한 미국 텍사스대학 S. Claiborne Johnston 교수 연구팀은 THALES의 1차 유효성 및 안전성 목표점에 출혈성 사건이 모두 포함됐다는 점에 주목했다.
이 경우 위험과 혜택에 대한 평가가 정확하지 않을 수 있고, 치료로 혜택을 얻거나 위험할 수 있는 환자군 파악이 어렵다는 지적이다.
THALES는 경도~중등도 급성 비심인성 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자를 대상으로 티카그렐러+아스피린의 뇌졸중 재발 예방 효과를 평가한 임상3상이다(N Engl J Med 2020;383:207~217).
1차 유효성 목표점은 30일 이내 뇌졸중 또는 사망 발생, 2차 유효성 목표점은 허혈성 뇌졸중 또는 30일 이내 장애 발생이었다. 주요 안전성 목표점은 중증 출혈 발생으로 정의했다. 즉 1차 유효성 목표점에 해당하는 출혈성 뇌졸중 및 사망이 안전성 평가에도 포함된다.
THALES에서는 총 1만 1016명을 증상 발생 후 24시간 이내에 티카그렐러+아스피린군(5523명)과 아스피린 단독요법군(아스피린군, 5493명)에 무작위 분류해 30일간 치료를 진행했다.
당시 결과에 따르면, 티카그렐러+아스피린군은 아스피린군 대비 뇌졸중 또는 사망, 허혈성 뇌졸중 발생 위험이 유의하게 낮았다.
그러나 장애 발생은 두 군간 의미 있는 차이가 없었고, 중증 출혈은 티카그렐러+아스피린군에서 더 많이 발생해 출혈 위험이 DAPT의 발목을 잡았다.
"30일 티카그렐러+아스피린, 치료혜택:위험=4:1"
연구팀은 THALES의 유효성 종료점을 허혈성 뇌졸중 또는 비출혈성 사건 등 주요 허혈성 사건으로, 안전성 종료점을 두개내출혈 또는 출혈성 사망 등 주요 출혈로 정의해 데이터를 재분석했다. 이를 토대로 티카그렐러+아스피린의 순 임상영향(net clinical impact)을 평가했다.
분석 결과, 30일 시점 주요 허혈성 사건 발생률은 티카그렐러+아스피린군 5.3%(294명), 아스피린군 6.5%(359명)로 조사됐다. 아스피린군 대비 티카그렐러+아스피린군의 절대 위험 감소율(ARR)은 1.19%였다(95% CI 0.31~2.07).
주요 출혈 발생률은 티카그렐러+아스피린군 0.4%(22명), 아스피린군 0.1%(6명)로 티카그렐러 병용 시 더 높았다. 티카그렐러+아스피린군의 주요 출혈 ARR은 0.29%(95% CI 0.10~0.48)였다.
이 같은 절대 위험 차이를 환자 수로 환산한 결과, 30일 동안 아스피린 단독요법 대신 티카그렐러+아스피린으로 1000명 환자 치료 시 허혈성 뇌졸중 또는 비출혈성 사망 등 주요 허혈성 사건은 12건 감소하고 두개내출혈 또는 치명적 출혈 등 주요 출혈 사건은 3건 증가했다.
티카그렐러+아스피린으로 기대할 수 있는 허혈성 사건 예방 효과가 출혈 사건 발생보다 더 컸던 것이다.
이어 허혈성 뇌졸중, 출혈, 두개내출혈, 치명적 출혈 등을 종합한 순 임상영향 목표점에 각 치료가 미치는 영향을 분석했다.
그 결과, 티카그렐러+아스피린군 5.6%(311명), 아스피린군 6.6%(364명)가 관련 사건을 경험했다. 이에 대한 티카그렐러+아스피린군의 ARR은 0.97%로(95% CI 0.08~1.87) 두 치료제 병용 시 얻을 수 있는 순 임상효과가 더 컸다.
Johnston 교수는 "30일 동안 티카그렐러+아스피린 병용요법 진행 시 혜택과 위험의 비율은 4:1로, 혜택이 위험을 능가했다"며 "경도~중등도 허혈성 뇌졸중 또는 고위험 TIA 환자는 티카그렐러+아스피린 30일 치료로 얻을 수 있는 허혈성 사건 예방 혜택이 출혈 위험보다 크다"고 강조했다.