[메디칼업저버 주윤지 기자] 이중항혈전요법(dual antithrombotic therapy, DAT)이 심방세동(AF)-관상동맥질환(CAD)군의 출혈 위험을 낮추는 측면에서 삼중요법보다 선호되고 있다. 

전북의대 정래영 교수(심장내과)는 16일 온라인으로 개최된 2021년 춘계심혈관통합학술대회에서 'AF-CAD 환자의 항혈전요법(Mono vs. Dual, Dual vs. Triple in Patients with AF and CAD)'에 대해 발표하면서 DAT 추세를 설명했다.  

DAT는 신규 경구용 항응고제(NOAC)+P2Y12 억제제(클로피도그렐)를 같이 사용하는 이중요법을 말한다. 

관상동맥 중재시술(PCI)을 받는 AF-CAD군에 삼중항혈전요법(triple antithrombotic therapy, TAT)이 지속 사용됐지만, 기술·연구 발전으로 인해 항혈전요법 추세가 변하는 것이다. 

TAT는 경구용 항응고제(OAC)+P2Y12 억제제+아스피린 등 세 가지 약물을 병행하는 요법이다. 

정래영 교수에 따르면 지금까지 PCI를 받는 AF-CAD군의 항혈전요법 신조(dogma)는 '아스피린+클로피도그렐+OAC' 등 TAT였지만, 학계는 최근 DAT 관련 임상 근거에 기반한 변화를 검토했다.

그는 "심방세동 환자는 뇌졸중 예방을 위해 OAC이 필요하고, PCI 받는 환자는 스텐트 혈전증을 예방하는 항혈소판요법이 필요하다"며 "이론적으로 AF-PCI군에 삼중요법이 적합하지만, 출혈이 가장 큰 문제"라고 설명했다.

실제로 복수의 임상시험에서 이중요법이 삼중요법보다 출혈 측면에서 개선된 효과·안전성을 보였다.

2013년 덴마크 코펜하겐대 Morten Lamberts 교수 연구팀은 전국 레지스트리를 활용해 PCI 받는 심근경색(MI)-AF 환자 1만 2165명을 포함한 연구 결과를 국제학술지 'Journal of the American College of Cardiology'에 게재했다.

덴마크 연구팀은 TAT를 DAT과 비교했으며, DAT는 OAC+클로피도그렐로 설정됐다. 결과에 따르면 DAT는 심근경색, 뇌졸중, 사망 위험을 높이지 않고 낮은 출혈 위험을 보였다. 

하지만 DAT 효과가 입증되도 TAT를 대체하지 않았다. 이중항혈소판요법(dual antiplatelet therapy, DAPT)을 포함한 TAT은 1990년대부터 여러 연구팀으로부터 근거를 쌓았기 때문이다. 

정 교수는 "이처럼 TAT만 고집했지만, 학계의 마음을 바꾸는 요소가 몇 가지 있었다"며 "이는 출혈 위험의 세분화 분석, 스텐트 기술(DES) 발전, NOAC 출시, AF-PCI군에 NOAC 관련 무작위 대조군 연구(RCT) 증가를 포함한다"고 밝혔다.  

특히 DAT를 TAT과 대조하는 ▲WOEST(와파린) ▲RE-DUAL PCI(제품명 프라닥사, 성분명 다비가트란) ▲PIONEER AF-PCI(자렐토, 리바록사반) ▲ENTRUST-AF PCI(릭시아나, 에독사반) ▲AUGUSTUS(엘리퀴스, 아픽사반) 등 다섯 편의 RCT가 발표됐고 이 중 4가지를 메타분석한 결과에 따르면 DAT는 TAT보다 출혈 발생을 유의미하게 낮추고 유사한 효과를 보였다.. 

정 교수는 "이런 추세에 따라 임상현장에서 TAT 기간을 최대한 줄이고 가이드라인도 유사하게 권고하기 시작했다"며 "DAT가 확실히 좋지만 이는 'PCI 이후 기간(post-PCI period)'에 해당한다. 현재 이 기간은 명확하게 규정되지 않았다"고 설명했다. 

아울러 항혈전요법을 환자 요소를 고려해 선택할 필요가 강조됐다. 

정 교수에 따르면 TAT·DAT를 선택하기 위해 ▲WHAT: 아스피린(항혈소판제) 조기중단에 관련 단점 ▲WHEN: 항혈소판제 중단하는 기간 ▲WHO: 항혈소판제 조기중단이 적절하지 않은 환자군 등 세 가지를 확인해야 한다. 

아스피린 조기중단은 스텐트 혈전 등 임상적 사건 위험을 높일 수 있다. 

PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI, AUGUSTUS 연구의 메타분석 결과에서 DAT는 명확한 출혈 혜택을 입증했지만, 심근경색과 스텐트 혈전증 발생이 유의미하게 증가했다. 

정 교수는 "출혈은 빈번하게 발생하기 때문에 중요하지만, 스텐트 혈전은 중증 사건이다"며 "AUGUSTUS 결과에 따르면 스텐트 혈전 발생 당일 환자 70%에서 급성심근경색증이 발생했고, 이 중 40%는 사망했다"고 말했다.  

DAT는 TAT보다 전반적으로 혜택이 크지만, PCI 이후 기간에는 TAT 혜택이 더 클 수 있다고 제시됐다. 

정 교수는 "DAT는 TAT보다 좋지만, PCI 이후 기간에는 결과가 달라질 수 있다"며 "ENTRUST-AF PCI 연구의 안전성 결과를 검토하면 DAT 관련 출혈 위험이 더 많았다"고 밝혔다.

ENTRUST-AF PCI의 효능 결과에 따르면 TAT는 DAT보다 PCI 이후 기간에 효과적이었으며, DAT는 특히 출혈 이점이 없고 효능도 감소했다. 

따라서 PCI 이후 기간에는 DAT가 좋지 않을 수 있다고 설명됐다. 다만, 정 교수는 "다른 연구는 NOAC을 와파린에 비교했기 때문에 AUGUSTUS 연구를 통해 DAT의 정확한 위험-이익(risk-benefit) 교차(trade-off) 기간을 확인해야 했다"고 설명했다.

AUGUSTUS 연구의 사후분석에서는 DAT 혜택이 30일에 상쇄(offset)했지만, 30일 이후 순임상적 혜택(net clinical benefit)이 관찰됐다. 

정 교수는 또한 PIONEER(3일), REDUAL(5일), AUGUSTUS(15일), ENTRUST(5일) 등 연구들에서 DAPT 기간까지의 시간이 달랐다며, DAPT 전 TAT를 사용했다면 연구 결과에 영향을 미칠 수 있다고 밝혔다. 

아울러 "TAT는 결국 PCI 중(during)과 PCI 이후에 필요하다"며 "PCI 이후 기간을 정의하기 힘들면 1주일로 해도 되며, 출혈 위험이 크면 TAT 이후 빨리 DAT를 선택할 수 있다"고 했다. 

아스피린을 조기중단은 결국 ▲병변 복잡성(lesion complexity) 및 ▲환자 출혈·혈전 위험에 따라 구분해야 한다고 설명됐다. 

이탈리아 연구팀은 환자를 병변 복잡성에 따라 낮은 복잡성 PCI군(low lesion complexity PCI) 또는 높은 복잡성 PCI군(high lesion complexity PCI)으로 나눴는데, 병변 복잡성 높은 PCI군은 긴 DAPT(아스피린+프라수그렐)의 효과·안전성이 더 좋았다. 

환자 출혈·혈전 위험 관련한 NOAC 기반 메타분석(RCT 4개) 결과에 따르면 '중간 MI 위험+출혈 고위험'군에서 아스피린 조기중단 혜택이 컸다. 반면, '중간 출혈 위험+심근경색 고위험'군이면 TAT의 연장이 제시됐다. 

다만, 단일요법과 덴마크 연구팀이 DAT을 12개월 이후까지 관찰한 결과, DAT는 TAT보다 효과적이지 않고 출혈 사건이 더 많았다. 이는 OAC-ALONE, AFIRE 연구 결과들과 일치했다. 현재 가이드라인도 낮은 근거 수준으로 12개월 이후 단일요법만 권고한다. 

정 교수는 "환자의 대다수 DAT 기간은 1년이다"며 "스텐트 혈전 병력 등 허혈성 사건 재발 위험 높은 환자가 RCT에서 제외됐을 가능성이 있기 때문에 장기 SAPT 유지와 관련된 순혜택은 개별 환자의 혈전·출혈 위험 프로필에 따라 달라질 수 있다"고 했다.