심방세동 관리서 경구용 항응고제 역할 재확인
심방세동 관리서 경구용 항응고제 역할 재확인
  • 임세형 기자
  • 승인 2018.11.15 07:02
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- 미국흉부외과학회 심방세동 환자 항혈전요법 가이드라인
미국흉부외과학회(CHEST)가 심방세동 환자의 항혈전요법에 대한 가이드라인을 발표했다. 이번 가이드라인은 CHEST의 2012년 가이드라인 업데이트 판이다. CHEST는 "심방세동 환자에서 뇌졸중 위험은 높은 경향으로 나타나는데 다양한 뇌졸중 위험인자에 따라 환자들의 뇌졸중 위험도는 차이를 보인다"며 환자 평가결과에 따른 적절한 항혈전요법을 주문했다. 이번 가이드라인에서 항혈전·혈전용해요법을 평가한 연구들을 분석한 결과, 저위험군에서는 항혈전요법을 시행하지 않고, 위험도가 높은 환자에서는 경구용 항응고제를 우선하는 항혈전요법을 권고했다. 특히 경구용 항응고제에서는 비타민 K 길항제(VKA)보다 비-비타민 K 경구용 항응고제(NOAC)를 우선한 점이 특징이다. 단 다양한 임상 시나리오에 따라 세부적으로 조정된 권고사항을 제시, 심방세동 환자들의 순수 혜택(net benefit)을 확보할 수 있도록 했다. 

CHA₂DS₂-VASc
이번 가이드라인에서 심방세동 환자의 뇌졸중 위험을 강조한 만큼 권고사항에서도 뇌졸중 위험도 평가를 우선 강조했다. 위험도 평가도구로 CHA₂DS₂-VASc 사용을 권고한 부분은 동일하지만, 세부적인 내용을 추가했다. 

우선 CHA₂DS₂-VASc는 뇌졸중 저위험군을 분류하기 위한 1차적 도구라는 점을 강조했고, 저위험군에게는 뇌졸중 예방, 사망률 감소를 목적으로 항혈전요법을 실행하지 않는다(권고등급 강함, 근거수준 중간)는 원칙을 제시했다. 뇌졸중 저위험군은 발작성 심방세동을 포함해 CHA₂DS₂-VASc 점수 남성 0점, 여성 1점인 경우다. 

판막성 심질환 환자도 저위험군인 경우 항혈전치료를 시행하지 않지만, 성별 외 CHA2DS2-VASc 위험인자가 있는 환자들에게는 경구용 항응고제 투여 등 뇌졸중 예방 전략을 적용해야 한다(강함, 중간)고 제시했다. 

가이드라인에서는 "경구용 항응고제가 비치료, 아스피린, 아스피린 + 클로피도그렐 병용요법보다 우선하고, 뇌졸중 위험과 무관하게 해당 적응증이 없는 환자의 뇌졸중 예방을 목적으로 아스피린 또는 아스피린 + 클로피도그렐의 항혈소판요법만 적용하는 것은 권고하지 않는다(강함, 중간)"는 단서를 붙였는데, 이는 CHA₂DS₂-VASc 점수 남성 2점, 여성 3점 이상인 고위험군에게도 동일하게 적용했다.

HAS-BLED
가이드라인에서는 뇌졸중 위험만큼 출혈 위험 평가에도 무게를 뒀다. 심방세동 환자에서 교정 가능한 출혈 위험인자을 확인하기 위한 도구로 HAS-BLED 척도를 제시했다. HAS-BLED 점수 3점 이상으로 잠재적인 출혈 고위험군은 더 높은 빈도로 주기적인 추적관찰을 시행하도록 했다(강함, 중간).

교정 가능한 출혈 위험인자는 조절되지 않는 혈압, 불안정한 VKA 치료 환자(INR), 과도한 알코올 섭취, 비스테로이드성 항염증제(NSAID)나 아스피린과 항응고제 치료와의 병용, 출혈 경향성(위장관궤양 치료 등)을 꼽았다. 이와 함께 VKA로 치료받을 경우 HAS-BLED 척도로 출혈위험을 평가해야 한다는 점도 언급했다(약함, 낮음).

NOAC
경구용 항응고제를 투여할 경우에는 VKA와 NOAC을 사용할 수 있다고 제시했지만, NOAC의 우선 사용을 권고했다(강함, 중간). VKA로 치료받는 경우에도 INR 치료범위(TTR 65% 미만) 유지시간이 적은 환자에 대한 관리전략으로 TTR 개선과 함께 NOAC으로의 전환을 고려하도록 했다(강함, 중간).

단 원인불명의 출혈병력, 와파린 관련 출혈병력, 출혈 고위험군에서는 관련 근거들을 기반으로 아픽사반, 에독사반, 다비가트란 110mg을 지정해 권고했다(약함, 매우 낮음).  

심율동전환
이번 가이드라인에서는 다양한 임상적 상황에 따른 경구용 항응고제 처방전략도 제시했다. 첫 번째 임상적 환자군으로 심율동전환(cardioversion) 치료를 받은 환자군을 꼽았다. 전기적 또는 약물학적 심율동을 48시간 이상 또는 지속시간이 명확하지 않은 심방세동 환자에게는 심율동전환 전 3주 이상 VKA(INR 2~3) 또는 NOAC(다비가트란, 리바록사반, 에독사반, 아픽사반)을 활용한 항응고요법을 권고했다. 또는 경식도 심초음파(TEE)-가이드 접근 항응고요법도 고려할 수 있다(강한, 중간). 

심율동전환을 통해 정상심박(sinus rhythm)으로 전환된 후에도 4주 이상 VKA나  NOAC(다비가트란, 리바록사반, 에독사반, 아픽사반)으로 치료적 항응고요법을 시행하도록 했다(강함, 중간).

심율동전환 시간이 48시간 미만인 환자에게는 저분자량 헤파린 또는 미분획 헤파린 등 항응고요법 후 즉각적으로 심율동전환을 시행하도록 했다(약함, 낮음). 심율동전환을 지연하지 않는 데 무게를 둔 부분이다.

응급심율동 전환을 시행한 환자의 경우에는 심율동전환 전 장관 외 항응고요법을 시행하고, 정상심박으로 전환된 후에도 4주 이상 항응고요법을 시행하도록 했다. 

ACS ± PCI
급성관상동맥증후군(ACS)과 경피적관상동맥중재술(PCI) 예정 환자도 주요 환자군으로 꼽혔다. ACS 동반 ± PCI/스텐트 예정 심방세동 환자에게는 CHA₂DS₂-VASc 점수를 활용해 뇌졸중 위험을(강함, 중간), HAS-BLED 점수를 활용해 출혈 위험을 평가하도록 했다(약함, 낮음).

우선 PCI/스텐트 예정 환자군에서 경구용 항응고제 투여가 필요한 경우 스텐트 혈전증과 출혈 위험에 따라 투여기간을 조정하도록 했다. 출혈 위험이 ACS ± 스텐트 혈전증 위험보다 낮을 경우(HAS-BLED 0~2점) 3제 병용요법을 1~3개월 시행하고 이후 경구용 항응고제 2제 병용 + 단일 항혈소판제(클로피도그렐 선호) 전략을 12개월간 시행하도록 했다(약함, 낮음). 

출혈 위험이 높은 경우(HAS-BLED 3점 이상)에는 3제 병용요법을 1개월, 이후 6개월간 경구용 항응고제 2제 병용 + 단독 항혈소판제(클로피도그렐 선호) 병용요법을 시행해 기간을 단축하며, 병용요법 기간이 끝난 후에는 모두 단독 경구용 항응고제 투여로 전환하도록 권고했다.
ACS가 동반된 PCI/스텐트 예정환자도 유사하다. 출혈 위험이 ACS ± 스텐트 혈전증 위험보다 낮은 경우(HAS-BLES 0~2점) 6개월간 3제 병용요법을 시행하고, 12개월까지 경구용 항응고제 2제 병용 + 단독 항혈소판제(클로피도그렐 선호) 병용요법을 시행하도록 했다(약함, 낮음).

출혈 위험이 높은 경우(HAS-BLED 3점 이상)에는 1~3개월간 3제 병용요법을, 12개월까지 경구용 항응고제 2제 병용 + 단독 항혈소판제(클로피도그렐 선호) 병용요법을 권고했다(약함, 낮음). ACS 동반 환자에서도 병용요법 기간 후에는 경구용 항응고제 단독요법으로 전환하도록 제시했다.

신장질환
만성 신장질환 동반환자에서는 크레아티닌 청소율(CrCl)에 기반한 만성 신장질환 단계별 약물요법을 제시했다. 경증 환자(stage 2, CrCl 60~89ml/min)에서는 만성 신장질환이 동반되지 않은 환자와 동일하게 경구용 항응고요법을 적용하며(약함, 낮음), 중등도(stage 3, CrCl 30~59ml/min)에서부터 약물요법을 고려하되 CHA₂DS₂-VASc 2점 이상인 적응증에 맞는 NOAC이나 용량을 조절한 VKA를 투여하도록 했다(약함, 매우 낮음). 

투석을 받지 않는 중증 환자(stage 4, CrCl 15~30ml/min)에게는 VKA와 일부 NOAC(리바록사반 15mg, 아픽사반 2.5mg, 에독사반 30mg, 다비가트란 75mg)을 조심스럽게 권고했다(컨센서스 기반). 말기 신장질환(CrCl 15ml/min 미만 또는 투석에 의존하는 경우) 환자에 대한 항혈전요법은 개별적으로 평가해 결정하되, VKA(TTR 65~70%)를 권고했다(컨센서스 기반). 

항혈소판제 동반
가이드라인에서는 항혈소판제를 병용하는 경우에 대한 권고사항도 제시했다. 적응증에 따라 아스피린과 경구용 항응고제를 동시 복용하고 있는 심방세동 환자에서는 프로톤펌프억제제(PPI) 75~100mg을 투여해 위장관출혈 위험을 최소화하라고 주문했다(약함, 낮음). 경구용 항응고제와 P2Y12 억제제를 동시 복용해야 할 경우에는 클로피도그렐을 사용하도록 명시했다(약함, 낮음). 



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