[메디칼업저버 주윤지 기자] 캐나다·미국 전문가들은 '관상동맥 중재시술(PCI)'을 받고 경구용 항응고제(OAC) 치료를 받는 심방세동 환자에 항혈전요법 권고안을 최근 개정했다.

지난 2월 8일 국제학술지 'Circulation'에 게재된 2021년 북미 관리전략 개정안은 약 4년 전 2018년에 발표된 관리전략의 권고사항을 대체로 강화했다. 

2018년 관리전략의 핵심 권고사항은 OAC 사용 시 비-비타민 K 길항제 경구용 항응고제(NOAC)의 우선 적용을 권고했고, PCI 후 항혈소판제 클로피도그렐 우선 권고, PCI 후 항혈전요법은 P2Y12 억제제+NOAC의 '이중항혈전요법(DAPT)'에 무게를 뒀다. 

2021년 관리전략도 ①PCI 전 심방세동 환자에 NOAC 선호 ②PCI 시술 전후 기간(peri-PCI period)에 P2Y12 억제제+아스피린의 DAPT 권고 ③DAPT 이후에는 클로피도그렐(P2Y12 억제제)+NOAC을 권고했다.

이번 개정을 이끈 미국 플로리다대 의대 Dominick J. Angiolillo 교수는 이런 관리전략은 PCI를 받는 환자 중 심방세동을 동반한 환자가 급증하는 추세를 고려했다고 밝혔다. 

PCI를 받는 심방세동 환자군은 특별한 항혈전요법이 요구된다. 이유는 심장 혈전색전증(cardiac thromboembolism)을 예방하는 데는 OAC, 관상동맥혈전 합병증 예방에는 DAPT가 필요한데, OAC+DAPT 병행치료는 출혈 위험을 유의미하게 높이기 때문이다.

아울러 북미 전문가들은 이런 환자군에 최적의 항혈전요법 지침을 제공하기 위해 '북미 관리전략'을 지난 10년간 개정 및 발표해 왔다. 

2018년 개정안은 당시 새로운 무작위 임상시험인 PIONEER AF-PCI 연구, RE-DUAL PCI 연구 결과에 따라 개정됐지만, 이후 AUGUSTUS 연구, ENTRUST-AF PCI 연구들이 발표돼 새로운 근거를 통합하는 개정안 개발이 다시 요구됐다.  

2018년과 2021년 개정안을 비교하면 NOAC 선호라는 공통점이 있다. 

OAC 중 NOAC은 2018년부터 선호됐는데, 최근 PIONEER AF-PCI(리바록사반), REDUAL-PCI(다비가트란), AUGUSTUS(아픽사반), ENTRUST-AF-PCI(에독사반) 관련 연구 결과에 따라 NOAC의 효능·안전성에 관한 근거 수준이 높아진 변화가 있었다. 

또 NOAC 사용과 함께 P2Y12 억제제(클로피도그렐 선호)를 같이 사용하는 DAPT(double therapy)는 삼중항혈전요법(triple therapy)보다 지속 선호됐다. 최신 임상근거에서 아스피린을 중단하는 DAPT는 삼중항혈전요법보다 출혈 위험이 유의미하게 감소했기 때문이다. 

P2Y12 억제제 관련 클로피도그렐은 우선 권고됐고, 티카그렐러가 대안으로 제시됐다. 프라수그렐 사용은 비권고됐다. 

장기간 OAC이 불가능하고 출혈 위험이 높은(high bleeding risk) 심방세동 환자군에는 좌심방이 폐색술(LAAO)이 대안으로 권고됐다. 

아울러 2018년에 비해 ▲높은 출혈 위험 정의 ▲높은 혈전 위험 정의 ▲높은 허혈성 위험 정의 ▲PCI 전후 기간 정의(필수 아스피린 전략) ▲급성관상동맥증후군(ACS) 권고 사항 등에서 주요 변화가 나타났다. 

특히 출혈·혈전·허혈성 위험 정의는 전반적으로 미국심장학회·협회(ACC·AHA) DAPT 가이드라인을 따르지 않고 'ARC-HBR(Academic Research Consortium for High Bleeding Risk)' 기준으로 변경됐다.

이어 AUGUSTUS 연구 결과에 따라 PCI를 받지 않은 ACS 환자에게도 이런 권고사항 적용이 가능하다고 제시했다. 

2021년 권고안은 PCI 기간을 세부적으로 나눴는데, PCI 전후 기간은 ▲입원기간 ▲퇴원까지의 기간(PCI 후 1~2일) ▲PCI 후 1주일까지 등으로 세분화하고, 각 기간에 따라 최적의 항응고+항혈전 요법을 제시했다. 

전반적으로 개정안은 2018년 관리전략처럼 환자의 혈전 위험이 크고 출혈 위험이 허용 가능하면 아스피린을 PCI 후 1개월까지 유지할 수 있다고 제안됐다. 

NOAC 단독요법은 AFIRE 연구 결과에 따라 1년 이상 유지하는 데 힘이 실렸는데, 이번 권고안은 장기간 NOAC 단독요법을 허혈사건 재발 위험이 크고 출혈 위험이 낮은 환자군에만 권고했다.