[메디칼업저버 박선혜 기자] 한국지질·동맥경화학회와 미국심장협회·심장학회(AHA·ACC)가 올해 모두 콜레스테롤 가이드라인을 업데이트했다.

한국지질·동맥경화학회는 2015년에 이어 지난 4월 '이상지질혈증 치료지침 4판' 요약본을 공개했고, 6월 열린 공청회에서 수렴한 의견을 반영해 이달 말 최종본을 발표할 예정이다.

AHA·ACC는 10일 열린 AHA 연례학술대회에서 2013년 이후 5년 만에 '콜레스테롤 가이드라인' 개정판을 공개했다.

두 가이드라인은 심혈관질환 위험이 높을수록 LDL-콜레스테롤(LDL-C)을 적극적으로 조절해야 한다는 점에 뜻을 함께했다.

이에 심혈관질환 위험도에 따라 환자군을 분류, 심혈관질환 위험이 높다면 생활습관 교정을 기반으로 약물치료를 병행해 LDL-C를 낮출 것을 권했다.

같은 목적 아래에 업데이트된 한·미 콜레스테롤 가이드라인은 세부적인 진단 및 치료전략에서 공통점이 있지만 차이점도 분명 존재한다. 한·미 콜레스테롤 가이드라인의 공통분모와 차이점을 분석했다.

AHA·ACC, ASCVD 초고위험군 목표 LDL-C '귀환'

먼저 한국과 미국 모두 심혈관질환 초고위험군의 LDL-C를 70mg/dL 미만으로 낮추도록 주문했다.

주목할 점은 이번 미국 콜레스테롤 가이드라인에서 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 초고위험군의 목표 LDL-C가 재등장한 것이다.

지난 2013년 AHA·ACC 콜레스테롤 가이드라인에서는 ASCVD 초고위험군의 LDL-C 수치에 따른 치료전략을 제시하지 않았다.

LDL-C를 낮출수록 ASCVD 위험이 감소하기 때문에 하나의 기준을 정할 수 없다는 판단이었다.

그러나 올해 업데이트된 가이드라인에서는 ASCVD 초고위험군이 치료를 시작해야 하는 LDL-C 기준(threshold)을 70mg/dL 이상으로 설정했다. 이 기준에 부합한다면 최대 내약용량의 스타틴 치료를 시작하고, 그럼에도 LDL-C가 70mg/dL 이상이라면 비스타틴 병용요법을 고려하도록 주문했다.

즉 적극적인 약물치료를 통해 LDL-C를 70mg/dL 미만으로 조절하도록 권한 것이다.

국내 치료지침에서도 심혈관질환 초고위험군이라면 최대 내약용량 스타틴을 시작으로 목표 LDL-C인 70mg/dL 미만 도달 여부에 따라 비스타틴 병용요법을 시행하도록 권고했다.

한국지질·동맥경화학회 진료지침위원회 정인경 위원장(경희의대 내분비내과)은 "목표 LDL-C가 제시돼야 의료진이 임상에서 환자를 잘 모니터링하면서 치료할 수 있으며, 환자 순응도도 높일 수 있다"며 "무조건 LDL-C를 낮추라고 할 수 없기에 미국에서 다시 목표 LDL-C를 제시한 것"이라고 분석했다.

PCSK9 억제제, 스타틴 '짝꿍'으로 이름 올려

스타틴과 병용할 수 있는 새로운 치료전략으로 PCSK9 억제제가 한국과 미국 가이드라인에 이름을 올렸다.

국내 치료지침에서는 최대 내약용량의 스타틴 치료에도 불구하고 충분한 목표치에 도달하지 못했거나 이상반응이 있다면, 에제티미브 또는 알리로쿠맙, 에볼로쿠맙 등 PCSK9 억제제를 병용하도록 권고했다.

AHA·ACC 역시 ASCVD 초고위험군이 최대 내약용량의 스타틴 치료를 받았지만 LDL-C가 70mg/dL 이상이면 에제티미브를 추가하도록 했고, 필요 시 PCSK9 억제제도 병용할 수 있다고 주문했다. 

다만 차이점은 AHA·ACC는 PCSK9 억제제의 장기간(3년 이상) 안전성이 불확실하며, 2018년 중순 기준 비용 대비 효과가 낮다고 언급한 대목이다.

국내에서는 한국인을 대상으로 PCSK9 억제제의 효과 및 안전성을 평가한 연구가 없어, 이번 치료지침에서는 국외 연구를 통해 효과를 확인했다는 정도로만 언급했다.

정 위원장은 "이상지질혈증 환자에게 PCSK9 억제제를 투약할 수 있는 근거가 쌓여 우리나라와 미국에서 이를 권고했다"며 "스타틴과 에제티미브를 병용했음에도 LDL-C가 충분히 조절되지 않는 환자가 일부 있다. 필요한 환자들이 PCSK9 억제제 치료를 받을 수 있도록 국내·외 가이드라인에 PCSK9 억제제를 제시한 것"이라고 강조했다. 

CAC 점수, 美 "ASCVD 위험 판단 어렵다면 검사 권고" vs 韓 "국내 연구 필요"

다만 '관상동맥석회화(CAC) 점수'에 대한 평가는 한국과 미국이 엇갈렸다. 

AHA·ACC는 ASCVD 위험도를 정확하게 평가하기 위한 진단 기준으로 CAC 점수를 제시했으나, 국내에서는 향후 연구가 필요한 '대리표지자(surrogate marker)'로 명시했다.

AHA·ACC는 40~75세이고 당뇨병이 없으며 LDL-C가 70mg/dL 이상이지만 ASCVD 위험도가 확실하지 않다면, CAC 점수를 고려하도록 했다. 

전통적인 ASCVD 위험요인은 없으나 CAC 점수가 높아 스타틴 치료가 필요한 환자를 판별하기 위해, CAC 점수를 통해 환자 모니터링에 한 번 더 신경 쓰도록 한 것이다.

이와 달리 국내 치료지침에서는 CAC 점수를 향후 국내에서 추가 연구가 필요한 '동맥경화증의 대리표지자'로 명시했다. 

정 위원장은 "미국 가이드라인에서는 ASCVD 위험도가 높지 않다고 평가된 사람도 CAC가 있다면 충분히 스타틴을 쓸 수 있도록 CAC 점수를 제시한 것"이라며 "국내 임상에서는 CAC 검사를 하고 있으나 검사 비용이 비싸고 방사선 노출 문제가 있기에 일반적으로 모든 환자에게 쓰지 않는다. 향후 한국인에서 CAC 점수를 추가적인 심혈관질환 위험도 평가도구로 활용할 수 있는지에 대한 데이터가 필요하다"고 밝혔다.