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PCSK9 억제제, 개정되는 이상지질혈증 약물치료에 승선이상지질혈증 치료지침 개정 공청회 개최... 치료 효과 없을 때 에제티미브와 PCSK9 억제제 사용
최상관 기자  |  skchoi@monews.co.kr
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[1호] 승인 2018.06.11  06:13:13
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▲ 대한지질·동맥경화학회 ‘이상지질혈증 치료지침 개정 공청회’가 6월 8일 포스트타워 스카이홀에서 열렸다.

'이상지질혈증 치료지침'에 PCSK9 억제제가 새롭게 이름을 올렸다.  

8일 포스트타워 스카이홀에서 진행된 한국지질·동맥경화학회 '이상지질혈증 치료지침' 개정 공청회에서 약물요법으로 PCSK9 억제제가 추가됐다.

지침에 따르면 고위험 심혈관 질환(CVD) 환자에서 스타틴 투여 후 LDL-C 목표에 도달하지 못했을 시 스타틴을 최대용량 투여하고, 에제티미브와 PCSK9을 사용할 수 있도록 했다.

진료지침위원회 최성훈 위원(한림의대 순환기내과)은 "목표 달성 여부에 따라 이상반응 평가를 시행하되 이때 이상반응이 있거나 효과가 없으면 에제티미브와 PCSK9 억제제를 사용한다"고 말했다.

특수집단 치료에도 PCSK9 억제제가 추가됐다.가급성관상동맥증후군인 당뇨병 환자에서 스타틴으로 LDL-C 목표치에 도달하지 못했을 경우 에제티미브나 PCSK9 억제제 병용 요법을 권고했다. 이는 스타틴에 PCSK9을 추가한 군에서 LDL-C와 심혈관질환 상대위험률이 각각 59%, 15% 감소한 것을 확인한 FOURIER 연구를 근거로 했다.

또한, 가족성 고콜레스테롤혈증 치료에 PCSK9이 포함된 점도 눈여겨볼만하다.

지침에 따르면 heFH(이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증) 1차 약물로 스타틴, 2차 약물로 에제티미브를 사용하고, 3차 약물로 PCSK 억제제를 비롯 담즙산 수지와 니코틴산을 사용하도록 했다. 
이어 hoFH(동형접합 가족성 고콜레트레롤혈증)에서도 PCSK9 사용이 권고됐다.

진료지침위원회 이상학 위원(연세의대 심장내과)은 "생활습관 교정에 스타틴과 에제티미브 병합이 쓰이며, 새로운 약제로 PCSK9 억제제, 로미타피드, 미포머신을 같이 사용할 수 있다"고 말했다. 

이번 공청회에서는 현장에서 활용할 수 있는 가이드라인의 필요성도 강조했다.

진료지침위원회 정인경 위원장(경희의대 내분비대사내과)에 따르면 이번 개정판은 2013년 이후 해외 가이드라인이 계속 업그레이드되고, 새로운 지질강하제 임상연구 결과가 나온 것에 기인한다고 말했다.

정 위원장은 “진단과 치료에 도움이 되는 개정판이 시급했다”면서 “이번 공청회에서 논의한 내용을 수렴해 최종본을 만들 것”이라고 말했다.

이번 개정판에서 눈에 띄는 변화를 꼽자면 이상지질혈증의 진단 기준과 방법이다.

이전 3판에서는 '이상지질혈증 진단 시 중성지방이 400mg/dL 이하일 경우 Friedewald 공식으로 계산하고, 400mg/dL 초가일 경우에는 직접 측정한다'고 명시한 반면, 이번 4판에서는 중성지방이 400mg/dL 이하일 경우에도 직접 측정법으로 LDL-C를 측정할 수 있도록 했다.

직접 측정법이 삭감 문제가 있지 않을까 하는 지적도 나왔다.

이와 관련해 진료지침위원회 김병진 위원(성대의대 순환기내과)은 “LDL-C 직접측정과 관련한 보험 기준이 명확하지는 않으나, 최근에는 삭감하는 경우가 없다”며 “제일 큰 문제는 3차 병원 외의 개원가에서 직접 측정에 대한 삭감 우려가 있어 지침에서 언급하면 향후 보험에서 좋은 결과가 있지 않을까 한다”고 밝혔다.

치료 기준에서 고위험군에 대한 분류 기준에 대해서는 ‘경동맥 협착이 있는 환자’로 명시한 점을 유지했다.

그러나 이전 3판에서는 ‘경동맥 협착 50% 이상’이라는 구체적인 수치를 제시한 반면, 개정판에서는 ‘유의한 경동맥 협착이 확인된 경우’로 변경됐다.

이에 대해 순천향의대 이태경 교수(순천향대부천병원 신경과)는 ‘유의한 경동맥 협착’이라는 문구는 임상에서 적용하기 어렵다고 지적했다.

진료지침위원회 이은정 간사(성대의대 내분비내과)는 “이 문구에 대해 찬반 논쟁이 있었다”면서 “혈관에 동맥경화반(plaque)이 있거나, 경동맥 협착이 30~40%라도 위험은 높기에, 조금은 여지를 남겨 두는 것이 문제의 소지가 없으리라 생각한다”는 의견을 냈다.

이어 “일단 향후 연구과제로 넘겨 데이터가 쌓이면 조금 더 구체적인 지침이 나올 수 있지 않을까 한다”고 답변했다.

진료현장에서 활용할 수 있는 지침 필요해

식사요법에 대해서도 이야기가 오갔다.

이번 개정판에서는 탄수화물의 적정 섭취량에 대해 ‘1일 섭취 에너지의 65% 이내’라고 명시했다.

이에 대해 김효수 이사장(서울대병원 순환기내과)은 ‘65% 이내’라는 문구가 실생활에서 이해하기 어렵고, 실천하기 힘들다라는 점을 지적했다. 예컨대 콜레스테롤 섭취를 300mg으로 제한하라고 하면 환자 입장에서는 어떤 음식을 얼마나 먹어야 하는지 파악하기 어렵다는 것이다.

김 이사장은 “숫자는 숫자일 뿐 아무 도움이 안 된다”면서 “대표 음식 칼로리와 무게당 영양소 비율 등을 상세히 제시해야 한다”고 제언했다.

이어, 개정판에서 ‘극단적인 저탄수화물고지방 식사 혹은 저지방고탄수화물 식사가 아닌 개개인의 상태에 따른 적절한 식이 처방이 필요하다’라는 문구에 대해서도 언급했다.

일상생활에서 어느 정도가 적정선인지 제시하지 않았다는 것.

김 이사장은 “오히려 극고단백, 극고지방이란 게 환자에게 도움이 되는 처방일 수 있다. 환자가 워낙 고탄수화물 식사를 하기 때문이다”라며 “나는 오히려 밥 먹지 말고 고기를 먹으라고 한다. 고단백 고지방 식이를 오히려 권고해야 환자의 고탄수화물 섭취를 유의하게 낮출 수 있다”고 말했다.

좀 더 환자 식습관 개선, 진료현장에서 의사가 활용할 수 있는 진료 지침이 필요하다는 제언이다.

진료지침위원회 송윤주 위원(가톨릭대 식품영양학과)은 “지난해 한창 저탄수화물 고지방 식사가 강조돼 국민에게 극단적인 오해를 일으킨 적이 있기에 그 점을 고려한 것”이라며 “오늘 조언을 잘 반영할 것”이라고 답변했다.

김 이사장은 “식이요법, 생활요법이 전 국민적 관심사다”라며 “이번 개정 4판을 만든 가장 큰 동기는 한국에서 유행하는 고단백 고지방식의 장단점을 부각하는 데 있다. 이 점에 대해서는 여러 장을 할애해 국내 전문가들이 자신 있고 명확하게 제시하는 것이 좋을 것”이라고 말했다.

연세의대 권유진 교수(용인세브란스병원 가정의학과)는 “식사요법에 대해 대부분 외국 지침처럼 구체적인 섭취량을 명확하게 제시하고, 또한 견과류에 대한 언급도 제시하는 것이 어떤가”라고 제안하며 “실제 임상에서 질문받는 것은 얼마나 먹어야 좋은지에 대한 궁금증이다”라고 말했다.

이에 대해 송윤주 위원은 “채소에 대해서는 명시하지 않고 있어 향후 본문에 추가하겠다”며 "견과류 섭취는 이상지질혈증에 대한 증거가 부족해 추후 검토할 것”이라고 말했다.

김 이사장은 “견과류 종류마다 불포화지방산 비율이 달라 권장에 앞서 신중해야 한다”고 의견을 밝혔다. 

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