[지침서-상]혈당·혈압…환자군 따라 맞춤조절 강조
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미국당뇨병학회(ADA)가 최근 2016년 당뇨병 표준진료지침(The American Diabetes Association's 2016 Standards of Medical Care)을 발표했다.
올해 ADA는 '환자 맞춤치료'라는 큰 틀 안에 △환자 개별 혈당 목표치 제시 △항혈소판 적용 범위 확대 △ 용어 변경 △최신 임상연구 결과 등을 반영한 진단 및 치료전략 등을 공개해 환자 개별화 접근법을 한층 더 업그레이드시켰다고 강조했다.
ADA 최고 책임자인 Robert E Ratner 교수는 서평을 통해 "이번 지침서는 다양한 근거를 중심으로 하되 현 임상도 면밀히 고려해 환자 중심적인 진료가 가능한 실용적인 개정판을 만드는 데 주력했다"고 밝혔다.
이에 국내 전문가들이 지침서의 전반적인 구성과 이전과 비교해 수정된 부분은 무엇인지 파악할 수 있도록 방대한 분량의 2016년 지침서 내용 가운데 꼭 알아둬야 할 부분만을 '콕' 짚어 정리했다.
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A1C 7.0% 목표 혈당 고수
환자군 따라 맞춤조절 가능
목표 혈당은 이전 지침서와 동일하게 당화혈색소(A1C) 7% 미만으로 변함이 없지만, 환자 조건에 따라 좀 더 개별화시켰다.
기대수명이 긴 젊은 성인 환자를 포함한 동반된 합병증이 없고 저혈당 발생률이 적은 경우 A1C 목표를 6.5% 이하로 낮출 수 있다는 의견도 포함시켜 개인별 맞춤 조절을 인정한 것.
다만 △심각한 저혈당이 있는 경우 △진행된 미세혈관합병증·대혈관합병증이 있는 경우 △동반된 질환이 많은 경우 등은 A1C 8% 미만으로 보다 유동적인 조절을 주문했다.
혈당조절 목표에 기준이 되는 A1C 검사는 이전 지침서와 전반적으로 동일했다. 목표 혈당치에 도달한 환자는 적어도 매년 2회 이상 A1C 검사를 하되 혈당강하제 요법이 바뀌었거나 치료 목표치에 도달하지 못한 환자는 3개월마다 검사할 것을 추천했다.
140/90mmHg 혈압 목표치 변함없어
고령환자는 적극치료 권장 안해
최근 많은 진료지침에서 당뇨병 환자의 혈압 목표치에 대한 변화가 있었지만, ADA는 지난해에 이어 수축기·이완기 혈압 140/90mmHg을 권고했다. 2015년판 지침서에서 일부 조정된 고혈압 동반 당뇨병 환자의 목표혈압 수치를 그대로 이어간 것.
지난해 ADA는 최근 연구를 검토한 결과 당뇨병 환자의 이완기 혈압을 기존 80mmHg에서 90mmHg으로 완화했다. 다만 젊은 환자처럼 치료제 없이도 조절할 수 있는 특정 환자층은 80mmHg 이하로도 가능하다고 언급해 역시 개별화된 맞춤형 치료를 강조한 바 있다.
여기서 더 나아가 2016년 지침서는 현 임상 현실을 고려한 실용적인 부분을 추가적으로 반영했다고 볼 수 있다. 젊은 성인환자, 알부민뇨 환자, 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험요인이 하나 이상인 고혈압 환자 등은 치료 부담이 없는 한도 내에서 130/80mmHg 미만까지 조절이 가능하다고 권고했기 때문.
"고령환자는 130/70mmHg 미만을 목표로 하는 적극적인 치료는 권장하지 않는다"고 한 점도 눈여겨볼 만하다. ADA는 "수축기 혈압을 130mmHg으로 조절한다고 해서 심혈관질환 개선효과가 뛰어나지 않을뿐더러, 이완기 혈압 70mmHg은 고령 환자의 사망위험을 높일 수 있다는 판단 하에 내린 결정"이라고 설명했다.
아스피린 요법50세 이상 여성으로 확대
위험요인 동반한 50세 미만 환자도 항혈소판제
항혈소판제 적용 범위도 일부 수정됐다. 세부적으로는 여성 60세 이상에서만 권고됐던 아스피린 요법이 50세 이상 여성으로 확대됐고, 다양한 위험요인을 동반한 50세 미만 당뇨병 환자도 항혈소판제를 고려할 수 있도록 했다.
당뇨병·고혈압 환자의 약물 치료부분에서는 레닌 안지오텐신 알도스테론계 차단제인 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 선택하되, 불내약성인 경우 기타 항고혈압제로 대체하도록 했다. 혈압 조절을 위한 약제로는 이뇨제, ACEI 또는 ARB를 포함한 다제요법을 명시했다.
2015년 지침서에서도 ACEI와 ARB를 권했다. 수축기·이완기 혈압이 120/80mmHg 초과인 환자들은 혈압을 낮출 수 있는 생활습관 개선을 먼저 시도하되 140/90mmHg 이상이면 약물치료를 시작하고 그 대상은 ACEI 또는 ARB 둘 중 하나를 선택하도록 했다.